Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS - "niestandardowe" postępowanie


Kilka dni temu na fejsubkowej stronie PARAMEDiC Polnad Ratownictwo opublikowałem EKG pacjenta z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS, nadesłane przez czytelnika. Przypadek ten to tak naprawdę codzienność naszej pracy zawodowej, jednak postępowanie tego zespołu, różniło się nieco od standardów postępowania. Zachęcam do zapoznania się z tym przypadkiem.

Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego w składzie dwóch ratowników medycznych został zadysponowany w kodzie pierwszym do mężczyzny lat 58, który zgłasza ból w klatce piersiowej utrzymujący się od około 40 minut, jest blady, spocony. W drodze do pacjenta ZRM otrzymał informację, że pacjent doznał omdlenia, jest nieprzytomny, oddycha. ZRM przybył na miejsce zdarzenia w ciągu 10 minut, zastał pacjenta przytomnego, leżącego na łóżku. Przystąpiono do badania podmiotowego i przedmiotowego.

BADANIE:

A - drożne, niezagrożone
B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, bez cech wysiłku oddechowego, SpO2 90%
C - żyły szyjne w normie, CRT 3 sekundy, tętno na tętnicy szyjnej bardzo szybkie, miarowe - niemożność policzenia, na tętnicy promieniowej niewyczuwalne, CTK 60/0 mm Hg, skóra wilgotna, w zapisie EKG HR 243/min
D - AVPU (A), glikemia 100 mg%, źrenice równe i reaktywne
E - brzuch miękki, niebolesny, prawidłowo wysklepiony, bez objawów otrzewnowych, bez obrzęków kończyn dolnych, temp. ciała 36,6 °C

S - uczucie szybkiego bicia serca oraz ból w klatce piersiowej o nieokreślonym charakterze, zlewne poty, zgłasza "słabość" - dolegliwości od 40 min
A - neguje alergie
M - Acard, Clopidogrel, Tertensif
P - N.T., stan po OZW ściany dolnej sprzed kilku miesięcy - brak dokumentacji medycznej
L - ok. 4 godz temu
E - wezwano ZRM z powodu uczucia kołatania w klatce piersiowej, przed przyjazdem ZRM wystąpił epizod omdlenia

EKG nr 1:


Zespół podjął decyzję o wykonaniu teletransmisji to najbliższego ośrodka hemodynamiki. Jednocześnie założono dostęp dożylny i podłączono 0,9% NaCl 500 ml i.v. oraz tlen w przepływie 15 l/min na maskę tlenową z rezerwuarem tlenowym. Po kilku minutach kierownik ZRM rozmawia z lekarzem hemodynamiki, który to odradza wykonanie kardiowersji i zaleca podaż leku antyarytmicznego (nie sugeruje jaki ma być to konkretnie lek). Po zakończonej rozmowie ZRM decyduje się podać niestabilnemu pacjentowi Amiodaron 300 mg i.v. w 250 ml 5% Glukozie we wlewie trwającym 10 minut. Po około 5 minutach podaży leku następuje konwersja rytmu, który przedstawia zapis poniżej:






EKG nr 2 przedstawia obraz zawału mięśnia sercowego ściany dolnej z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Zgodnie z Wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ESC 2017 (link) w przypadku STEMI ściany dolnej konieczna jest rejestracja odprowadzeń prawokomorowych V3R, V4R. Rozpoznanie zawału prawej komory jest uzasadnione, jeśli w odprowadzeniach tych odcinek ST ulega uniesieniu ≥ 0,5 mm (w przypadku mężczyzn przed 30 r.ż. ≥ 1 mm). Z informacji, które otrzymałem od czytelnika, ZRM zaniechał wykonanie tychże odprowadzeń. Po konwersji rytmu parametry pacjenta przedstawiały się następująco:

A - drożne, niezagrożone
B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, odgłos opukowy prawidłowy, nieznaczny wysiłek oddechowy, SpO2 96%
C - żyły szyjne w normie, CRT poniżej 2 sekund, tętno na tętnicy szyjnej i promieniowej obecne, miarowe 62/min, CTK 100/60 mm Hg, skóra w normie

Mężczyzna odczuł znaczną ulgę oraz poprawę samopoczucia. Twierdzi, że ból w klatce nadal się utrzymuje, ale jest o wiele mniejszy niż przed przybyciem ZRM.

Zespół ponownie wykonał teletransmisję, lekarz oceniający zapis EKG zaproponował, aby pacjent trafił do niego. Podczas transportu do szpitala nie zaobserwowano innych zaburzeń rytmu serca. Pacjenta w dobrym stanie przekazano do "cathlab'u".

Komenatrz

Ten pacjent ewidentnie był pacjentem niestabilnym hemodynamicznie, który wymagał pilnej kardiowersji elektrycznej zgodnie z algorytmem postępowania w tachykardii z tętnem wg Wytycznych Resuscytacji 2015. Niestety zespół ten jej nie wykonał, wybrał podaż Amiodaronu. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego lek ten jest przeciwwskazany do podawnia w przypadku hipotensji (link ChPL).

Jak widać na przedstawionym opisie przypadku pacjent zareagował na "niestanadardowe" postępowanie. ZRM ryzykownie podchodząc do tematu "wybrnął" z tej sytuacji. Co kierowało zespołem, aby nie wykonać kardiowersji, nie wiem. W teorii kardiowersja elektryczna niesie zwiększone ryzyko powikłań, jednak jej nie wykonanie również może doprowadzić do zatrzymania krążenia. Trzeba jasno przyznać, że doszło tutaj do narażenia na utratę zdrowia i/ lub życia w związku z zaniechaniem czynności (kardiowersji, jak i niewykonania V3R/V4R). Mężczyzna w każdej chwili mógł doznać VF/pVT. Podaż Amiodaronu w tych warunkach mogło doprowadzić do zatrzymani krążenia (polecam zapoznać się z tym artykułem: Jeśli nie kardiowersja, to... Amiodaron?

Algorytm postępowania w częstoskurczach

W przypadku pacjenta niestabilnego hemodynamicznie należy wykonać kardiowersję elektryczną. Kardiowersja u osób przytomnych powinna zawsze być wykonywana po zastosowaniu analgosedacji. Ratownik medyczny aktualnie ma do dyspozycji Fentanyl i Midazolam, a więc leki, które z reguły preferuje się do tego typu zabiegu w warunkach Podstawowego ZRM (alternatywa: Morfina i Diazepam).

Kardiowersja elektryczna polega na syn­chro­ni­za­cji wy­ła­do­wa­nia elek­trycz­ne­go z po­ja­wie­niem się za­łam­ka R w EKG. Wyładowanie niezsychnronizowane mogłoby nastąpić podczas trwania załamka T i spowodować migotanie komór.

Wska­za­nia

1. Kar­dio­wer­sja pilna: ta­chy­aryt­mie nad­ko­mo­ro­we i ko­mo­ro­we wy­wo­łu­ją­ce za­bu­rze­nia
he­mo­dy­na­micz­ne.

2. Kar­dio­wer­sja pla­no­wa: ta­chy­ar­ty­mie (przede wszyst­kim mi­go­ta­nie przed­sion­ków i trze­po­ta­nie przed­sion­ków) nie­po­wo­du­ją­ce za­bu­rzeń he­mo­dy­na­micz­nych, nie­ustę­pu­ją­ce pomimo le­cze­nia
far­ma­ko­lo­gicz­ne­go lub gdy nie ma moż­li­wo­ści jego za­sto­so­wa­nia.

Po­wi­kła­nia

VF (nie­wła­ści­wie wy­ko­na­na kar­dio­wer­sja), asy­sto­lia, opa­rze­nie skóry w miej­scu przy­ło­że­nia
elek­trod, za­to­ro­wość tęt­ni­cza (skrze­pli­na z przed­sion­ka serca, zwłasz­cza u cho­rych
nieprzy­go­to­wa­nych le­cze­niem prze­ciw­krze­pli­wym pomimo wska­zań).

Przy­go­to­wa­nie pa­cjen­ta

Świa­do­ma zgoda pa­cjen­ta (jeśli to moż­li­we) i krót­ko­trwa­łe znie­czu­le­nie ogólne. U cho­rych z
trze­po­ta­niem lub mi­go­ta­niem przed­sion­ków trwa­ją­cym >48 h wska­za­ne przy­go­to­wanie le­cze­niem prze­ciw­krze­pli­wym (dla ZRM P: Heparyna 5000 j.m. i.v.).

Analgosedacja

  • Midazolam: zwykle 2,5 - 5 mg i.v., w razie konieczności można powtórzyć
  • Fentanyl: 1-5 mcg/kg i.v., zwykle 100 mcg i.v.
  • jako alternatywa: Diazepam zwykle 5-10 mg i.v., Morfina zwykle 5-10 mg i.v.

Tech­ni­ka

1. Tak jak w de­fi­bry­la­cji ręcz­nej, ale po włą­cze­niu de­fi­bry­la­to­ra i uzy­ska­niu zapisu EKG uru­chom funk­cję syn­chro­ni­za­cji. Na mo­ni­to­rze de­fi­bry­la­to­ra, na za­pi­sie EKG lub nad nim, powin­ny się
po­ja­wić znacz­ni­ki syn­chro­ni­za­cji, wy­pa­da­ją­ce nad szczy­ta­mi za­łam­ków R lub tuż za nimi. Wy­bierz takie od­pro­wa­dze­nie EKG, w którym uzy­sku­jesz w od­po­wied­nim miej­scu znaczni­ki przy każdym
za­łam­ku R.

2. Nie zwal­niaj na­ci­sku na łyżki de­fi­bry­la­to­ra (preferowane elektrody samoprzylepne, np. Quick Combo w urządzeniu Lifepak) ani nie od­ry­waj ich od ściany klatki pier­sio­wej od razu po przy­ci­śnię­ciu przy­ci­sku „wstrząs” lub „wy­ła­do­wa­nie” – po­cze­kaj, aż defibrylator wy­zwo­li
wy­ła­do­wa­nie (w od­róż­nie­niu od de­fi­bry­la­cji, często nie na­stę­pu­je ono na­tych­miast).

3. Przed wy­zwo­le­niem ko­lej­ne­go wy­ła­do­wa­nia (jeśli ta­chy­aryt­mia się utrzy­mu­je) upew­nij się, czy syn­chro­ni­za­cja nadal jest włą­czo­na (w więk­szo­ści obec­nie pro­du­ko­wa­nych de­fi­bry­la­to­rów na­stę­pu­je au­to­ma­tycz­ne prze­łą­cze­nie w tryb de­fi­bry­la­cji).

4. Kardiowersję częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS oraz migotania przedsionków należy rozpocząć od energii dwufazowej 120-150 J (200 J, jesli jednofazowa) i stopniowo zwiększać, jesli okaże się nieskuteczna. Trzepotanie przedsionków oraz miarowe częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS zazwyczaj łatwo jest przerwać stosując niższe energie kardiowersji: należy rozpocząć od 70-120 J energią dwufazową (100 J jednofazową). Jeśli to możliwe, podczas kardiowersji migotania i trzepotania przedsionków należy stosować przednio-tylne ułożenie elektrod.

4. W trak­cie za­bie­gu i do chwili wy­bu­dze­nia się pa­cjen­ta ze "znie­czu­le­nia ogól­ne­go" mo­ni­to­ruj rytm serca (kar­dio­mo­ni­to­rem) i SpO2 (pul­sok­sy­me­trem).


Co sądzicie o postępowaniu tego zespołu i tym przypadku?

Bibliografia:
  • Anders J., Wytyczne resuscytacji 2015, Wydawnictwo Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016, Wydanie IV
  • Podręcznik do kursu ALS, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2015, Wydanie VII
  • Kardiowersja elektryczna, http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.IV.24.17
  • Wytyczne ESC 2017, https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393

Komentarze

  1. Zastanawia mnie jakie byłoby postępowanie zespołu, gdyby nie było możliwości wykonania konsultacji. Myśle, że brakowało tutaj odwagi do podjęcia decyzji na etapie badania, tutaj nie było teoretycznie wskazania do wykonania teletransmisji ( zakładając, ze zespół umie rozpoznać rytm, zna schemat postępowania w tachyarytmiach i zna zakres swoich uprawnień ). Myśle ze chodziło o "zdjęcie" odpowiedzialność z kierownika ZRM. A co do postępowania? Zwycięzców nikt nie sądzi? :)

    OdpowiedzUsuń
  2. Primum non nocere.
    Decyzja była korzystna dla pacjenta.
    Jak widać książki książkami, a życie życiem. Najbardziej kompetentną osobą by odpowiedzieć na pytanie "dlaczego tak ?" , będzie specjalista konsultujący ten zapis.Zapewne w warunkach pracowni Hemo spotkał się z podobną sytuacją dziesiątki jak nie setki razy .
    Jak widać po efektach , miał rację .
    Byłbym bardziej wstrzemięźliwy w używaniu sformułowań "doszło tutaj do narażenia na utratę zdrowia i/ lub życia ".
    Do wiedzy książkowej trzeba dołożyć jeszcze wiedzę praktyczną .

    OdpowiedzUsuń
  3. w mojej ocenie : pierwszym kryteriom była ocena świadomości pacjenta - i to w/g mnie jest w tym przypadku decydujące kryterium , --- pacjent był świadomy więc wykonywanie kardiowersji świadomego wymaga sedacji .

    OdpowiedzUsuń

Prześlij komentarz

Popularne posty z tego bloga

Adrenalina, dobutamina, dopamina, noradrenalina - pompa infuzyjna

Słownik Żargonów Ratownika Medycznego

Dawkowanie adrenaliny u dzieci za pomocą strzykawki tuberkulinowej