Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS - "niestandardowe" postępowanie
Kilka dni temu na fejsubkowej stronie PARAMEDiC Polnad Ratownictwo opublikowałem EKG pacjenta z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS, nadesłane przez czytelnika. Przypadek ten to tak naprawdę codzienność naszej pracy zawodowej, jednak postępowanie tego zespołu, różniło się nieco od standardów postępowania. Zachęcam do zapoznania się z tym przypadkiem.
BADANIE:
A - drożne, niezagrożone
B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, bez cech wysiłku oddechowego, SpO2 90%
C - żyły szyjne w normie, CRT 3 sekundy, tętno na tętnicy szyjnej bardzo szybkie, miarowe - niemożność policzenia, na tętnicy promieniowej niewyczuwalne, CTK 60/0 mm Hg, skóra wilgotna, w zapisie EKG HR 243/min
D - AVPU (A), glikemia 100 mg%, źrenice równe i reaktywne
E - brzuch miękki, niebolesny, prawidłowo wysklepiony, bez objawów otrzewnowych, bez obrzęków kończyn dolnych, temp. ciała 36,6 °C
S - uczucie szybkiego bicia serca oraz ból w klatce piersiowej o nieokreślonym charakterze, zlewne poty, zgłasza "słabość" - dolegliwości od 40 min
A - neguje alergie
M - Acard, Clopidogrel, Tertensif
P - N.T., stan po OZW ściany dolnej sprzed kilku miesięcy - brak dokumentacji medycznej
L - ok. 4 godz temu
E - wezwano ZRM z powodu uczucia kołatania w klatce piersiowej, przed przyjazdem ZRM wystąpił epizod omdlenia
EKG nr 1:
Zespół podjął decyzję o wykonaniu teletransmisji to najbliższego ośrodka hemodynamiki. Jednocześnie założono dostęp dożylny i podłączono 0,9% NaCl 500 ml i.v. oraz tlen w przepływie 15 l/min na maskę tlenową z rezerwuarem tlenowym. Po kilku minutach kierownik ZRM rozmawia z lekarzem hemodynamiki, który to odradza wykonanie kardiowersji i zaleca podaż leku antyarytmicznego (nie sugeruje jaki ma być to konkretnie lek). Po zakończonej rozmowie ZRM decyduje się podać niestabilnemu pacjentowi Amiodaron 300 mg i.v. w 250 ml 5% Glukozie we wlewie trwającym 10 minut. Po około 5 minutach podaży leku następuje konwersja rytmu, który przedstawia zapis poniżej:
EKG nr 2 przedstawia obraz zawału mięśnia sercowego ściany dolnej z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Zgodnie z Wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ESC 2017 (link) w przypadku STEMI ściany dolnej konieczna jest rejestracja odprowadzeń prawokomorowych V3R, V4R. Rozpoznanie zawału prawej komory jest uzasadnione, jeśli w odprowadzeniach tych odcinek ST ulega uniesieniu ≥ 0,5 mm (w przypadku mężczyzn przed 30 r.ż. ≥ 1 mm). Z informacji, które otrzymałem od czytelnika, ZRM zaniechał wykonanie tychże odprowadzeń. Po konwersji rytmu parametry pacjenta przedstawiały się następująco:
A - drożne, niezagrożone
B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, odgłos opukowy prawidłowy, nieznaczny wysiłek oddechowy, SpO2 96%
C - żyły szyjne w normie, CRT poniżej 2 sekund, tętno na tętnicy szyjnej i promieniowej obecne, miarowe 62/min, CTK 100/60 mm Hg, skóra w normie
Mężczyzna odczuł znaczną ulgę oraz poprawę samopoczucia. Twierdzi, że ból w klatce nadal się utrzymuje, ale jest o wiele mniejszy niż przed przybyciem ZRM.
Zespół ponownie wykonał teletransmisję, lekarz oceniający zapis EKG zaproponował, aby pacjent trafił do niego. Podczas transportu do szpitala nie zaobserwowano innych zaburzeń rytmu serca. Pacjenta w dobrym stanie przekazano do "cathlab'u".
Komenatrz
Ten pacjent ewidentnie był pacjentem niestabilnym hemodynamicznie, który wymagał pilnej kardiowersji elektrycznej zgodnie z algorytmem postępowania w tachykardii z tętnem wg Wytycznych Resuscytacji 2015. Niestety zespół ten jej nie wykonał, wybrał podaż Amiodaronu. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego lek ten jest przeciwwskazany do podawnia w przypadku hipotensji (link ChPL).
Jak widać na przedstawionym opisie przypadku pacjent zareagował na "niestanadardowe" postępowanie. ZRM ryzykownie podchodząc do tematu "wybrnął" z tej sytuacji. Co kierowało zespołem, aby nie wykonać kardiowersji, nie wiem. W teorii kardiowersja elektryczna niesie zwiększone ryzyko powikłań, jednak jej nie wykonanie również może doprowadzić do zatrzymania krążenia. Trzeba jasno przyznać, że doszło tutaj do narażenia na utratę zdrowia i/ lub życia w związku z zaniechaniem czynności (kardiowersji, jak i niewykonania V3R/V4R). Mężczyzna w każdej chwili mógł doznać VF/pVT. Podaż Amiodaronu w tych warunkach mogło doprowadzić do zatrzymani krążenia (polecam zapoznać się z tym artykułem: Jeśli nie kardiowersja, to... Amiodaron?
Algorytm postępowania w częstoskurczach
W przypadku pacjenta niestabilnego hemodynamicznie należy wykonać kardiowersję elektryczną. Kardiowersja u osób przytomnych powinna zawsze być wykonywana po zastosowaniu analgosedacji. Ratownik medyczny aktualnie ma do dyspozycji Fentanyl i Midazolam, a więc leki, które z reguły preferuje się do tego typu zabiegu w warunkach Podstawowego ZRM (alternatywa: Morfina i Diazepam).
Kardiowersja elektryczna polega na synchronizacji wyładowania elektrycznego z pojawieniem się załamka R w EKG. Wyładowanie niezsychnronizowane mogłoby nastąpić podczas trwania załamka T i spowodować migotanie komór.
Wskazania
1. Kardiowersja pilna: tachyarytmie nadkomorowe i komorowe wywołujące zaburzenia
hemodynamiczne.
Wskazania
1. Kardiowersja pilna: tachyarytmie nadkomorowe i komorowe wywołujące zaburzenia
hemodynamiczne.
2. Kardiowersja planowa: tachyartymie (przede wszystkim migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków) niepowodujące zaburzeń hemodynamicznych, nieustępujące pomimo leczenia
farmakologicznego lub gdy nie ma możliwości jego zastosowania.
Powikłania
VF (niewłaściwie wykonana kardiowersja), asystolia, oparzenie skóry w miejscu przyłożenia
elektrod, zatorowość tętnicza (skrzeplina z przedsionka serca, zwłaszcza u chorych
nieprzygotowanych leczeniem przeciwkrzepliwym pomimo wskazań).
Przygotowanie pacjenta
Świadoma zgoda pacjenta (jeśli to możliwe) i krótkotrwałe znieczulenie ogólne. U chorych z
trzepotaniem lub migotaniem przedsionków trwającym >48 h wskazane przygotowanie leczeniem przeciwkrzepliwym (dla ZRM P: Heparyna 5000 j.m. i.v.).
Analgosedacja
- Midazolam: zwykle 2,5 - 5 mg i.v., w razie konieczności można powtórzyć
- Fentanyl: 1-5 mcg/kg i.v., zwykle 100 mcg i.v.
- jako alternatywa: Diazepam zwykle 5-10 mg i.v., Morfina zwykle 5-10 mg i.v.
Technika
1. Tak jak w defibrylacji ręcznej, ale po włączeniu defibrylatora i uzyskaniu zapisu EKG uruchom funkcję synchronizacji. Na monitorze defibrylatora, na zapisie EKG lub nad nim, powinny się
pojawić znaczniki synchronizacji, wypadające nad szczytami załamków R lub tuż za nimi. Wybierz takie odprowadzenie EKG, w którym uzyskujesz w odpowiednim miejscu znaczniki przy każdym
załamku R.
2. Nie zwalniaj nacisku na łyżki defibrylatora (preferowane elektrody samoprzylepne, np. Quick Combo w urządzeniu Lifepak) ani nie odrywaj ich od ściany klatki piersiowej od razu po przyciśnięciu przycisku „wstrząs” lub „wyładowanie” – poczekaj, aż defibrylator wyzwoli
wyładowanie (w odróżnieniu od defibrylacji, często nie następuje ono natychmiast).
3. Przed wyzwoleniem kolejnego wyładowania (jeśli tachyarytmia się utrzymuje) upewnij się, czy synchronizacja nadal jest włączona (w większości obecnie produkowanych defibrylatorów następuje automatyczne przełączenie w tryb defibrylacji).
4. Kardiowersję częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS oraz migotania przedsionków należy rozpocząć od energii dwufazowej 120-150 J (200 J, jesli jednofazowa) i stopniowo zwiększać, jesli okaże się nieskuteczna. Trzepotanie przedsionków oraz miarowe częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS zazwyczaj łatwo jest przerwać stosując niższe energie kardiowersji: należy rozpocząć od 70-120 J energią dwufazową (100 J jednofazową). Jeśli to możliwe, podczas kardiowersji migotania i trzepotania przedsionków należy stosować przednio-tylne ułożenie elektrod.
4. W trakcie zabiegu i do chwili wybudzenia się pacjenta ze "znieczulenia ogólnego" monitoruj rytm serca (kardiomonitorem) i SpO2 (pulsoksymetrem).
Co sądzicie o postępowaniu tego zespołu i tym przypadku?
Bibliografia:
- Anders J., Wytyczne resuscytacji 2015, Wydawnictwo Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016, Wydanie IV
- Podręcznik do kursu ALS, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2015, Wydanie VII
- Kardiowersja elektryczna, http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.IV.24.17
- Wytyczne ESC 2017, https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393
Zastanawia mnie jakie byłoby postępowanie zespołu, gdyby nie było możliwości wykonania konsultacji. Myśle, że brakowało tutaj odwagi do podjęcia decyzji na etapie badania, tutaj nie było teoretycznie wskazania do wykonania teletransmisji ( zakładając, ze zespół umie rozpoznać rytm, zna schemat postępowania w tachyarytmiach i zna zakres swoich uprawnień ). Myśle ze chodziło o "zdjęcie" odpowiedzialność z kierownika ZRM. A co do postępowania? Zwycięzców nikt nie sądzi? :)
OdpowiedzUsuńSzacun w ogóle za to, że chciał się tym podzielić ;)
UsuńPrimum non nocere.
OdpowiedzUsuńDecyzja była korzystna dla pacjenta.
Jak widać książki książkami, a życie życiem. Najbardziej kompetentną osobą by odpowiedzieć na pytanie "dlaczego tak ?" , będzie specjalista konsultujący ten zapis.Zapewne w warunkach pracowni Hemo spotkał się z podobną sytuacją dziesiątki jak nie setki razy .
Jak widać po efektach , miał rację .
Byłbym bardziej wstrzemięźliwy w używaniu sformułowań "doszło tutaj do narażenia na utratę zdrowia i/ lub życia ".
Do wiedzy książkowej trzeba dołożyć jeszcze wiedzę praktyczną .
w mojej ocenie : pierwszym kryteriom była ocena świadomości pacjenta - i to w/g mnie jest w tym przypadku decydujące kryterium , --- pacjent był świadomy więc wykonywanie kardiowersji świadomego wymaga sedacji .
OdpowiedzUsuń