HAKT ONOB - farmakoterapia w przypadku OZW w ZRM typu P



Chyba każdy z medyków na studiach, i nie tylko słyszał o akronimie MONA, który kojarzył się z listą leków, którą stosowało się w przypadku Ostrego Zespołu Wieńcowego. Od jakiegoś czasu MONA przestała tak naprawdę istnieć, została przekształcona i zmodyfikowana - to wszystko zgodnie z aktualnymi wytycznymi ERC i ESC. Po akronimie MONA powstał kolejny, nieśmiały akronim HAK MON. W ratownictwie medycznym utarły Nam się jakoś akronimy, skróty mnemotechiczne, które pozwalają Nam zapamiętać ważne zagadnienia związane z jednostkami chorobowymi. Swoją wiedzę opieramy na wytycznych towarzystw naukowych, ERC, które zmieniają się, co 5 lat, a także w przypadku OZW - wytyczne ESC, które aktualizują się co rok. Ten wpis poświęcony jest ugruntowaniu wiedzy dotyczącej samej farmakoterapii w opiece przedszpitalnej ujętej w nowy akronim HAKT ONOB w przypadku Ostrego Zespołu Wieńcowego.




H - Heparyna 

Dawka: 70-100 j.m./kg i.v. (maksymalnie 5 000 j.m.) 

Heparyna niefrakcjonowana (UFH) jest pośrednim inhibitorem trombiny i, w połączeniu z ASA, jest stosowana jako uzupełnienie leczenia fibrynolitycznego lub PPCI, stanowiąc ważny element leczenia NSTE-ACS i STEMI. Ograniczeniem UFH jest nieprzewidywalny efekt przeciwkrzepliwy u poszczególnych pacjentów, konieczność podawania dożylnego i monitorowania APTT. Ponadto heparyna może wywoływać trombocytopenię.





A - ASA (kwas acetylosalicylowy)

Dawka:
  • wg ERC 2015: 150-300 mg do rozgryzienia
  • wg ESC 2017: 300 mg p.o.

Udowodniono, iż wczesne zastosowanie aspiryny wpływa na zmniejszenie śmiertelności w grupie osób z zawałem mięśnia sercowego. W przypadku decyzji o podaży tego leku należy wziąć pod uwagę przecwiwskazania do stosowania (prawdziwa alergia na ASA lub czynne krwawienie). Z podaży dawek wysycających leków przeciwpłytkowych (tikagreloru oraz aspiryny) można zrezygnować, jeśli pacjent przewlekle przyjmuje preparaty tych leków w niskich dawkach.



K - Klopidogrel (po teletransmisji EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG)

Dawka: 600 mg p.o. 

Klopidogrel, dołączony do ASA i heparyny, poprawia rokowanie chorych z wysokiego ryzyka NSTE-ACS. W przypadku wyboru leczenia zachowawczego należy podać dawkę nasycającą 300 mg. U chorych kierowanych do PCI preferuje się początkową dawkę 600 mg. Brakuje dużych badań porównujących wczesne podanie klopidogrelu z podaniem okołozabiegowym, zarówno dla dawki
nasycającej 300 mg, jak i 600 mg. Wg ESC 2017 zalecany tylko, i wyłącznie w przypadku braku tikagreloru lub, gdy istnieją przeciwwskazania do podania tikagreloru.





T - Ticagrelor (po teletransmisji EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG)

Dawka: 180 mg p.o.

Ticagrelor (w dawce nasycającej 180 mg) powinien być zastosowany włącznie z ASA u wszystkich pacjentów z umiarkowanego do dużego ryzyka OZW bez uniesienia odcinka ST, niezależnie od wybranej strategii leczenia (inwazyjna lub nieinwazyjna). U chorych z NSTE-ACS leczonych zachowawczo ticagrelor lub clopidogrel należy podać jak najszybciej po potwierdzeniu rozpoznania. Nie ma wystarczających dowodów, aby rekomendować wczesne lub dopiero okołozabiegowe podanie tych leków u chorych kierowanych do PCI. 

Dostępny jest prepart tikagreloru (Brilique) w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej, zapewniając szybsze wchłanianie leku.





UWAGA: Stosowanie DAPT (dual antiplatelet therapy - podwójna terapia przeciwpłytkowa) to połączenie ASA 300 mg + tikagrelor 180 mg, z wyjątkiem chorych na doustnym leczeniu przeciwkrzepliwym (przyjmujących acenokumarol) lub chorych po przebytym krwawieniu wewnątrzczaszkowym – u tych chorych: ASA 300 mg + klopidogrel 600 mg.

NIGDY nie łączymy ASA + tikagrelor + clopidogrel! Dlatego używając akronimu wymiennie stosujemy K (klopidogrel) z T (tikagrelor) w połączeniu z ASA!



O - Opioidy (Morfina, Fentanyl)

Morfina

Dawka:
  • wg ERC 2015: 3-5 mg i.v. podawana co kilka minut, aż do uśmierzenia bólu
  • wg ESC 2017: frakcjonowane dawki dożylne
Stosowanie morfiny wiąże się jednak z wolniejszym wchłanianiem, opóźnieniem początku działania
oraz zmniejszeniem efektów działania doustnych leków przeciwpłytkowych (tj. klopidogrelu, tikagreloru), co u podatnych osób może prowadzić do niepowodzenia początkowego leczenia. Według ERC 2015 podaż morfiny, która również posiada działanie uspokajające, jest wystarczające i zwykle niepotrzebne są inne leki sedujące.

Fentanyl 

Wytyczne ESC 2017 dopuszczają podaż opioidów celem zwalczania bólu jako poprawy komfortu pacjenta, nie ograniczają się tylko do stosowania morfiny. Ratownik medyczny w świetle obowiązujących uregulowań prawnych ma do dyspozycji również fentanyl. Odnosząc się do badania Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain fentanyl wydaje się być bezpieczną i skuteczną alternatywą dla morfiny w leczeniu bólu w klatce piersiowej w warunkach przedszpitalnych.

Dawka: 1-5 mcg/kg i.v. (zazwyczaj 100-200 mcg i.v.)




N - Nitrogliceryna (Nitromint)

Dawka:
  • wg ERC 2015 (niezależnie, czy jest to STEMI, czy NSTE-ACS): 0,4 mg s.l., co 5 minut do 3 dawek, o ile SBP na to pozwala
Nitrogliceryna jest skutecznym lekiem stosowanym do uśmierzania bólu niedokrwiennego i ma korzystny hemodynamiczny profil działania, jak rozszerzanie żylnych naczyń pojemnościowych, rozkurczanie tętnic wieńcowych i, w mniejszym stopniu, tętnic obwodowych. Nitrogliceryna może być podana pacjentowi z utrzymującym się bólem wieńcowym, pod warunkiem, że skurczowe ciśnienie tętnicze (Systolic Blood Pressure – SBP) jest wyższe niż 90 mmHg. Nitrogliceryna może być również zastosowana do leczenia ostrego zastoju w krążeniu płucnym. Nie powinno się podawać nitrogliceryny u pacjentów z niedociśnieniem (jeżeli SBP jest <90 mmHg), zwłaszcza z towarzyszącą bradykardią oraz u chorych z zawałem ściany dolnej i podejrzeniem zawału prawej komory. W takich przypadkach użycie nitratów może spowodować obniżenie ciśnienia tętniczego i rzutu serca. Nie należy stosować nitratów u chorych  leczonych w przeciągu ostatnich 48 godzin inhibitorami 5-fosfodiesterazy (sildenafil, wardenafil, tadalafil). Wlew dożylny rozpoczyna się od dawki 10 μg/min przy utrzymującym się bólu lub obrzęku płuc, zwiększając następnie dawkę pod kontrolą ciśnienia  tętniczego. (UWAGA! Ratownik medyczny zgodonie z obowiązyjącym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia nie może samodzielnie podawać nitrogliceryny w postaci dożylnej).

  •  wg ESC 2017: podaż NTG rutynowo w STEMI niezalecana niezależnie od jego lokalizacji, w przypadku NSTE-ACS 0,4 mg s.l., co 5 minut do 3 dawek (w celu kontroli bólu dławicowego)

Zmniejszenie bólu w klatce piersiowej po podaniu nitrogliceryny może być mylące i nie zaleca się tego jako manewru diagnostycznego. W przypadku ustąpienia objawów po podaniu nitrogliceryny należy zarejestrować kolejne 12-odprowadzeniowe EKG. Całkowita normalizacja uniesienia odcinka ST po podaniu nitrogliceryny w połączeniu z całkowitym ustąpieniem objawów wskazuje na skurcz tętnic wieńcowych, któremu może, ale nie musi, towarzyszyć zawałowi mięśnia sercowego.

Rutynowe stosowanie azotanów w STEMI nie przyniosło korzyści w randomizowanej kontrolowanej próbie klinicznej w porównaniu z placebo i w związku z tym nie jest zalecane. Azotany podawane i.v. mogą być przydatne w ostrej fazie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, pod warunkiem że nie ma hipotensji, zawału prawej komory i pacjent nie stosował inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, wardenafil, tadalafil) w ciągu poprzedzających 48 h.




O - O2 (tlen medyczny)

  • wg ERC 2015:
    Narastają wątpliwości dotyczące stosowania suplementacji tlenu u chorych z zatrzymaniem krążenia, po uzyskaniu ROSC i u chorych z OZW. Pacjenci z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem OZW nie wymagają suplementacji tlenu, jeżeli nie stwierdza się objawów hipoksji, duszności lub niewydolności serca. Jest coraz więcej dowodów na to, że hiperoksja może być szkodliwa u pacjentów z niepowikłanym zawałem serca. Należy zastosować tlen w stężeniu 100% dopóki wiarygodny pomiar saturacji krwi tlenem nie będzie możliwy. Wówczas należy tak miareczkować stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, aby saturacja tętnicza wynosiła 94–98% lub, w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, 88–92%.
  •  wg ESC 2017:

    Tlen jest wskazany u pacjentów z hipoksją i wysyceniem krwi tętniczej tlenem (SaO2) < 90%. Uzyskano pewne dane wskazujące na to, że hiperoksja może być szkodliwa u pacjentów z niepowikłanym zawałem, zapewne z powodu większego uszkodzenia mięśnia sercowego.



B - Benzodiazepiny (Diazepam, Midazolam, Clonazepam)

  • wg ERC 2015: nie ma potrzeby stosowania benzodiazepin celem sedacji/uspokojenia pacjentów, zwykle podaż siarczanu morfiny jest wystarczające
     
  • wg ESC 2017: w przypadku pacjentów odczuwających znaczny niepokój należy rozważyć podanie łagodnego środka uspokajającego (zwykle pochodnej benzodiazepiny). Aktualnie ratownik medyczny samodzielnie może podawać trzy benzodiazepiny jako środka anksjolitycznego:
  • Diazepam (Relanium, Neorelium) - dawka: 2,5 mg - 10 mg i.v.
  • Midazolam (Midanium, Sopodorm) - dawka: 0,1 mg/kg i.v. (zwykle 2,5 mg - 5 mg i.v.)
  • Clonazepam - dawka: 0,5 mg - 1 mg i.v.

Bibliografia:



  • Anders J., Wytyczne resuscytacji 2015, Wydawnictwo Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016, Wydanie IV
  • Podręcznik do kursu ALS, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2015, Wydanie VII
  • Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w 2017 roku, Kardiologia Polska 2018; 76, 2: 229–313
  • Stępka A., Streszczenie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla personelu zespołów ratownictwa medycznego
  • Ładny R.J., Aktualizacja stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej,
    Leczenie pacjentów z OZW w okresie przedszpitalnym − podsumowanie i komentarz do zaleceń
    dla zespołów ratownictwa medycznego, Na Ratunek 3/2018
  • Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018), Kardiologia Polska 2018; 76, 10: 1383–141 
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego

Komentarze

Popularne posty z tego bloga

Resuscytacja noworodków - leki wg NLS 2015

Leki stosowane w leczeniu zatrzymania krążenia u osoby dorosłej - ALS 2015