Sposoby prowadzenia tlenoterapii i metody udrożnienia dróg oddechowych u pacjentów z podejrzeniem COVID-19

W czasach epidemii koronawirusa pojawia się wiele propozycji leczenia pacjentów zarażonych wirusem SARS-CoV-2. Najczęstsze schematy postępowania, które są ogólnodostępne w mediach społecznościowych czy na portalach medycznych, dotyczą głównie sposobów wentylacji mechanicznej, ale to przykłady wykorzystywane w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Próżno szukać schematów postępowania prowadzenia tlenoterapii i metod udrożnienia dróg oddechowych w opiece przedszpitalnej, które odzwierciedlają rzeczywistość działania w tym obszarze ratownictwa medycznego dla personelu medycznego. Po retrospektywnej analizie większości zaleceń, dobrych praktyk, wytycznych, a przede wszystkim na podstawie własnego doświadczenia autorzy artykułu przygotowali krótkie kompendium z zakresu bezpiecznej tlenoterapii u pacjentów podejrzanych lub zarażonych wirusem SARS-CoV-2 oraz bezpiecznych metod przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych, ograniczając do minimum produkcję tzw. aerozolu.

Firma Życie Dla Życia w składzie: Andrzej Kmieciak , Kamil Kubiak i Krzysztof Kotliński prezentują sposoby prowadzenia tlenoterapii i metody udrożnienia dróg oddechowych u pacjentów z podejrzeniem COVID-19.

Prezentowane tutaj metody oparte są na zaleceniach, obserwacjach i doświadczeniu własnym autorów.

PAMIĘTAJMY!

1. Otrzymując zlecenie, wykonaj telefon do osoby wzywającej ZRM i zbierz wywiad epidemiologiczny w kierunku COVID-19.
2. Załóż maskę chirurgiczną pacjentowi jeszcze przed pomiarem temperatury, wywiadem, MCR (do założenia maski chirurgicznej pacjentowi możesz wykorzystać rodzinę pacjenta - jeśli jest obecna na miejscu zdarzenia).
3. Rozważ zlecenie wykonania pomiaru temperatury u pacjenta przez rodzinę pacjenta (jeśli dostępna na miejscu zdarzenia) po uprzednim poinstruowaniu jak wykonać to poprawnie przy pomocy posiadanego urządzenia przez ZRM.

Tlenoterapia bierna

Tlenoterapia bierna, dalece niepożądana u pacjentów zakażonych SARS-CoV-2.

Poniżej metody alternatywne u pacjentów bezwzględnie jej wymagających.

NIE JEST ZALECANA NEBULIZACJA!

1. Kaniula / cewnik / wąsy tlenowe - przepływ max. 3l/min + maseczka chirurgiczna na wierzch.

 2. Maska tlenowa z rezerwuwarem - przepływ max. 6l/min* + maseczka chirurgiczna.

* przepływ 6 l/min jest obligatoryjny. Jeśli sytuacja tego wymaga można zwiększyć przepływ do 15 l/min, ale należy dążyć do tego jak najpóźniej. Przepływ 6 l/min jest granicznym przepływem dla tego typu maski, przy której należy kontrolować wypełnienie rezerwuaru.

 
Metoda kontroli oddechu

Metoda oceny oddechu: głównie w obszarze 0:1 - oddycha lub nie, bez konieczności pochylania się nad pacjentem w celu oceny oddechu.

Obserwacja klatki piersiowej, odchylenie głowy - pozostaje b/z.

Rownież orientacyjna metoda oceny jakości oddechu, dzięki czujnikowi ETCO2 - obserwacji krzywej, wartości kapnometrycznej i częstości oddechowej wraz z obserwacją pracy oddechowej.

 

Rurka krtaniowa LTD-S

Procedura wykonywana przez jedną osobę (ew. asystent może przygotować sprzęt):

1. Składamy: rurkę LTD-S + filtr oddechowy + ETCO2 - należy nażelować rurkę, aby ułatwić wprowadzenie na wyciągniętych ramionach.

2. Wprowadzamy rurkę + uzupełniamy balony uszczelniające.

3. Wprowadzamy sondę żołądkową z podłączonym workiem, w celu kontroli wypływu treści żołądkowej lub podaży leków, a także zamknięcia światła otworu przełykowego w przyrządzie nadgłośniowym.

4. Przymocowujemy cały zestaw za pomocą dostępnej w zestawie metody, czy improwizowanej tasiemki z bandaża.

W przypadku rurek krtaniowych bez portu przełykowego, można najpierw prowadzić sondę dożołądkową, pozostała procedura b/z.

NZK - PRZERWANIE UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ PODCZAS WPROWADZANIA RURKI LTD.

Jeśli drogi oddechowe zabezpieczane we wspomaniany sposób w RKO - preferowany stosunek uciśnięć do wentylacji 30:2 rutynowo - minimalizacja wytwarzania aerozolu.

Rurka S.A.L.T.

Metoda chyba najbaradziej preferowana, choć problem z dostępnością S.A.L.T. w Polsce.
Brak konieczności bezpośredniego "zaglądania" w drogi oddechowe podczas udrażniania (jak w intubacji w laryngoskopii bezpośredniej).

1. Wykonuje jedna osoba, na wyciągniętych ramionach (asystent może przygotować sprzęt).

2. Nażelowanie S.A.L.T.

3. Wprowadzenie po szpatułce rzeczonej rurki.

4. Wprowadzenie ETT z nałożonym filtrem oddechowym + czujnik ETCO2.

5. Uszczelnienie balonu + zamocowanie ETT do SALT za pomocą tasiemki.


NZK - PRZERWANIE UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ OD WPROWADZENIA S.A.L.T. DO USZCZELNIENIA ETT.

Rurka intubacyjna + tracheofiltr

Alternatywna procedura intubacji minimalizująca możliwość transmisji wirusa SARS-CoV-2.

Asystent przygotowuje sprzęt, "intubator" - mimo użycia prowadnicy Bougie, sam "operuje" na drogach oddechowych, jedyna pomoc asystenta to ewentualne wykonanie manewru BURP - na wyciągniętym ramieniu, stojąc jak najdalej od pacjenta.

Oczywiście przygotowanie sprzętu nie zmienia się, w "pogotowiu" metody alternatywne + chirurgiczne zabezpieczenia dróg oddechowych zgodnie z koncepcją VORTEX.

1. Zakładamy filtr do rurki tracheostomijnej z portem do odsysania na rurkę intubacyjną.

2. Przez otwarty port do odsysania i rurkę intubacyjną przekładamy już prowadnicę Bougie.

3. Po wprowadzeniu Bougie do tchawicy i zsunięciu ETT uszczelniamy balon.

4. Wycofujemy Bougie, klemujemy peanem rurkę intubacyjną.

3. Zmieniamy filtr tracheo na filtr oddechowy z czujnikiem ETCO2.

4. Podłączamy worek samorozprężalny / respirator (zależnie od dostępności, metod wentylacji i potrzeb klinicznych - pamiętamy o wentylacji oszczędzającej płuca w COVID-19).

5. Odklemowujemy światło ETT.

NZK - PRZERWANIE UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ DO CZASU USZCZELNIENIA ETT I PODŁĄCZENIEA FILTRA ODDECHOWEGO Z CZUJNIKIEM ETCO2.

               FIRMA ŻYCIE DLA ŻYCIA

Bibliografia:

[1] Branson RD, Johannigman JA, Pre-Hospital Oxygen Therapy, Respiratory Care January 2013, 58 (1) 86-97.

doi: https://doi.org/10.4187/respcare.02251

[2] Wijesinghe M, Perrin K, Healy B, Hart K, Clay J. et al. Pre‐hospital oxygen therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

doi: https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2010.02207.x

[3] Higginson R, Parry A, Williams M, Jones B, Paramedics and pneumonia associated with COVID-19, Journal of Paramedic Practice, Vol. 12, No. 5 Clinical Practice.

doi: https://doi.org/10.12968/jpar.2020.12.5.179

[4] Kopsaftis Z, Carson‐Chahhoudv K, Austin M, Wood‐Baker R, Oxygen therapy in the pre‐hospital setting for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005534.pub

[5] European Resuscitation Council COVID-19 Guidelines. Published on May 5, 2020. Accessed on May 6, 2020. Avaiable at [https://erc.edu/sites/5714e77d5e615861f00f7d18/content_entry5ea884fa4c84867335e4d1ff/5ea885f34c84867335e4d20e/files/ERC_covid19_pages.pdf?1588257310].

[6] European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with

suspected or confirmed COVID-19. Stockholm: ECDC; 2020. Published on February 28, 2020. Accessed on April 27, 2020. Avaiable at [https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-personal-protectiveequipment-needs-healthcare-settings.pdf].

[7] Paciorek P, Lewandowski R, Dekańska A, Wiśniewski K, Wojtczak K. et al. Good practices for Emergency Medical Teams during the implementation of departure orders during time related to preventing, counteracting and combating COVID-19.

[8] Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected, Interim guidance. Published on March 13, 2020. Accessed on April 20, 2020. Avaiable at [https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected].

[9] Anesi GL, Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues. Published on April, 2020. Last updated at May 8, 2020. Accessed on May 8, 2020. Avaiable at [https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-critical-care-and-airway-management-issues].

[10] Scheme of the procedure for emergency medical teams of the State Emergency Medical Service with a patient epidemiological criteria, version 23.04.2020.

Published on April 23, 2020. Accessed on April 27, 2020. Avaiable at [https://www.gov.pl/attachment/5e09d80c-f2ae-4bd7-8a9b-1c2c17ef5095].

[11] American Heart Association, ACLS Cardiac Arrest Algorithm for Suspected or Confirmed COVID-19 Patients (Updated April 2020). Published on April, 2020. Accessed on April 27, 2020. Avaiable at [https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/resources/covid-19-resources-for-cpr-training/english/algorithmacls_cacovid_200406.pdf]

[12] Highlights of the 2019 Focused Updates to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Published on November, 2019. Accessed on April 16, 2020. Avaiable at [https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2019/11/2019-Focused-Updates_Highlights_PL.pdf].

[13] Maddox RR, Williams CK, Clinical Experience with Capnography Monitoring for PCA Patients. Circulation 94,429, Volume 26, No. 3, Winter 2012. Published on 2012. Accessed on April 30, 2020. Avaiable at [https://www.apsf.org/article/clinical-experience-with-capnography-monitoring-for-pca-patients/].

[14] Bledsoe BE, Slattery DE, Lauver R, Forred W, Johnson L. et al. Can emergency medical services personnel effectively place and use the Supraglottic Airway Laryngopharyngeal Tube (SALT) airway?, Prehosp Emerg Care. 2011 Jul-Sep;15(3):359-65.

doi: https://doi.org/10.3109/10903127.2011.561410

[15] Kurowski A, Szarpak Ł, Zaśko P, Bogdański Ł, Truszewski Z, Comparison of direct intubation and Supraglottic Airway Laryngopharyngeal Tube (S.A.L.T.) for endotracheal intubation during cardiopulmonary resuscitation. Randomized manikin study, Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(3):195-9.

doi: https://doi.org/10.5603/AIT.2015.0031.

[16] Szarpak Ł, Mandziała M, Czyżewski Ł, Kurowski A, Evaluation of the effectiveness of blind intubation using devices Cobra PLA and SALT in trauma victim during cardiopulmonary resuscitation performed by firefighters. Randomization, crossover manikin trial, ER 2014, volume 7, number 4. Published on November, 2015. Accessed on April 22, 2020. Avaiable at [http://ostry-dyzur.net/wp-content/uploads/2015/11/124-126.pdf].

[17] Campbell JE, Alson RL, ITLS International Trauma Life Support, Practical Medicine, 8th ed. Cracow; 2017.

[18] Soara J, Nolanb JP, Böttigerd BW, Perkinse GD, Lottg C. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: 100–147

[19] Advanced Life Support - Course Manual, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Polish Resuscitation Council, 7th ed. Cracow; 2016.

[20] Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome, N Engl J Med 1998; 338:347-354.

doi: https://doi.org/10.1056/NEJM199802053380602

[21] Yasuda H, Nishimura T, Kamo T, Sanui M, Nango E. et al. Optimal plateau pressure for patients with acute respiratory distress syndrome: a protocol for a systematic review and meta-analysis with meta-regression, BMJ Open. 2017 May 29;7(5):e015091.

doi: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015091

[22] Walkey AJ, Goligher EC, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ. et al. Low Tidal Volume versus Non–Volume-Limited Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis, Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supplement_4):S271-S279

doi: https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201704-337OT

[23] Proust A, Han K, ITLS: Algorithm for airway management in trauma patients. Published on February 24, 2020. Accessed on April 28, 2020. Avaiable at [https://www.mp.pl/ratownictwo/urazy/226967,algorytm-udrazniania-drog-oddechowych-u-pacjentow-po-urazie].

[24] Chrimes N, The Vortex: a universal 'high-acuity implementation tool' for emergency airway management, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 117, Issue suppl_1, September 2016, Pages i20–i27.

doi: https://doi.org/10.1093/bja/aew175