Zalecenia NAEMSP 2025: unieruchamianie kręgosłupa w opiece przedszpitalnej

Kolejna porcja wiedzy od NAEMSP (The National Association of EMS Physicians), tym razem dotycząca unieruchamiania kręgosłupa w opiece przedszpitalnej 🚑

Tradycyjnie w medycynie przedszpitalnej stosuje się unieruchomienie kręgosłupa (SI - spinal immobilization) lub ograniczenie jego ruchomości (SMR - spinal motion restriction). Zazwyczaj oznacza to kołnierz szyjny, deskę ortopedyczną lub materac próżniowy. Założenie: każdy ruch po urazie może pogorszyć stan neurologiczny.

Autorzy dokonali systematycznego przeglądu literatury naukowej (PubMed, Embase, CINAHL, Web of Science), obejmującego badania aż od 1900 roku. Analizowali prace dotyczące:

🔹 fizjopatologii opóźnionego uszkodzenia neurologicznego po urazie kręgosłupa,
🔹 korzyści stosowania unieruchomienia (lub ograniczania ruchu),
🔹 potencjalnych szkód tych technik,
🔹 innych powiązanych czynników.

Z około 3 944 przefiltrowanych prac wybrano 115 spełniających kryteria. Spośród 115 artykułów:

🔹 14 - dotyczyło fizjopatologii opóźnionego uszkodzenia neurologicznego,
🔹 55 - potencjalnych szkód związanych z unieruchomieniem/ograniczaniem ruchu,
🔹 58 - skuteczności tych procedur,
🔹 7 - innych czynników kontekstualnych. 

Dowody wskazujące, że ruch po urazie prowadzi do opóźnionego pogorszenia neurologicznego, są bardzo nieliczne – tylko dwa starsze opisy przypadków sugerują taką zależność.

W kilku retrospektywnych badaniach obserwowano związek między niedokrwieniem / hipoperfuzją rdzenia a pogorszeniem funkcji neurologicznych, co sugeruje, że kluczowym mechanizmem wtórnego uszkodzenia może być niedostateczne ukrwienie, a nie mechaniczne przesunięcie kręgosłupa. W 55 badaniach odnotowano potencjalne szkody związane z unieruchomieniem / ograniczaniem ruchu - m.in.:

🔴 ból, dyskomfort

▪️ pacjenci często zgłaszają silny ból pleców, szyi i barków po kilku minutach leżenia na twardym podłożu
▪️ w badaniach ankietowych nawet 90% pacjentów oceniało to doświadczenie jako bardzo nieprzyjemne

🔴 odleżyny / uszkodzenia skóry

▪️ już po 20–30 minutach na twardej desce ortopedycznej można stwierdzić zwiększone ryzyko odleżyn, szczególnie w okolicy potylicy, łopatek, pośladków i pięt
▪️ ryzyko rośnie w długich transportach i u osób z zaburzoną perfuzją

🔴 niedokrwienie tkanek / hipoperfuzja

▪️ mocne dociśnięcie ciała do twardej deski może uciskać duże naczynia (np. żyłę główną dolną) i utrudniać powrót żylny
▪️ może to obniżać ciśnienie perfuzyjne rdzenia (SCBP – spinal cord blood pressure), co potencjalnie szkodzi bardziej niż drobne ruchy kręgosłupa

🔴 podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (zwłaszcza przy urazach głowy)

▪️ kołnierze szyjne ograniczają odpływ żylny z głowy, co u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi może prowadzić do wzrostu ICP i pogorszenia stanu neurologicznego
▪️ w badaniach wykazano, że po założeniu kołnierza wzrost ICP może wynosić nawet +4–5 mmHg

🔴 upośledzenie oddychania (ograniczone ruchy klatki piersiowej)

▪️ kołnierz szyjny i sztywne deski ortopedyczne ograniczają ruch klatki piersiowej, co może utrudniać wentylację, zwłaszcza u: dzieci, osób starszych, pacjentów z urazami klatki piersiowej lub z otyłością
▪️ w niektórych badaniach obserwowano spadek saturacji i objętości oddechowej po unieruchomieniu
▪️ może to prowadzić do hipoksji, szczególnie w długotrwałym transporcie

🔴 opóźnienia w udzielaniu innych interwencji medycznych

🔴 trudności diagnostyczne / niewykrycie dodatkowych urazów (np. kołnierz może zakrywać rany).

Wśród 58 badań dotyczących efektywności unieruchomienia / ograniczania ruchu nie znaleziono mocnych dowodów, że takie działania poprawiają wynik neurologiczny pacjentów. W konkluzji autorzy stwierdzają, że:

▪️ nie ma danych, które jednoznacznie uzasadniałyby stosowanie unieruchomienia lub SMR jako standard opieki w warunkach przedszpitalnych,
▪️ należy rozważyć ograniczenie stosowania kołnierzy szyjnych,
▪️ stosowanie desek ortopedycznych i pełnych materacy próżniowych powinno być zarezerwowane głównie na etap aktywnej ewakuacji pacjenta, po etapie ewakuacji i ruchu pacjenta, stosowanie tych środków powinno być ponownie oceniane i ograniczane. 

Autorzy także podkreślają, że ich wnioski są ograniczone przez charakter dostępnych badań — większość to retrospektywne obserwacje, mało randomizowanych prób, a często dane nie są jednoznaczne.

Na podstawie wyników tego przeglądu można sformułować następujące rekomendacje (lub potencjalne kierunki zmian w praktyce):

✅ nie traktuj unieruchomienia jako domyślnego standardu opieki: tradycyjne podejście "każdy pacjent z podejrzeniem urazu kręgosłupa - kołnierz + deska ortopedyczna" nie ma silnego oparcia w dowodach i wiąże się z potencjalnymi szkodami

✅ ogranicz stosowanie kołnierza szyjnego - stosowanie kołnierza powinno być przemyślane, zwłaszcza u pacjentów o niskim ryzyku urazu kręgosłupa, kołnierze mogą powodować dyskomfort, utrudniać ocenę urazów czaszkowo-mózgowych, a także wpływać negatywnie na drogi oddechowe

✅ stosuj deski ortopedyczne / materace próżniowe jedynie podczas ewakuacji - gdy pacjent jest ewakuowany z miejsca zdarzenia (np. wypadek w trudnym terenie), środki unieruchamiające mogą być konieczne, ale po ewakuacji należy ocenić konieczność ich dalszego stosowania

✅ po ewakuacji – szybka ocena i możliwe zdjęcie środków unieruchamiających - po przeniesieniu pacjenta i stabilizacji, personel medyczny powinien rozważyć zdjęcie kołnierza / z deski, jeśli brak jest jasnych wskazań

✅ skup się na perfuzji oraz unikaniu niedokrwienia rdzenia kręgowego - dowody sugerują, że mechanizm pogorszenia neurologicznego może być bardziej związany z niedostatecznym ukrwieniem rdzenia (hipoperfuzją) niż z samym ruchem, dlatego w opiece przedszpitalnej istotne powinno być utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego i perfuzji

✅ edukacja i rewizja protokołów / systemów ratowniczych - Zespoły Ratownictwa Medycznego powinny analizować i aktualizować swoje postępowanie w świetle najnowszych danych, uczyć personel, aby decyzja o unieruchomieniu nie była automatyczna, lecz oparta na analizie ryzyka i korzyści

✅ badania uzupełniające wysokiej jakości - potrzebne są przede wszystkim prospektywne, randomizowane badania, które będą mogły lepiej ocenić, czy ograniczanie ruchu lub unieruchomienie realnie wpływają na wynik neurologiczny oraz jakie są ich potencjalne szkody.

Millin MG, Innes JC, King GD, Abo BN, Kelly SM, Knoles CL, Vezzetti R, White CC 4th, Yee A, Gallagher JM. Prehospital Trauma Compendium: Prehospital Management of Spinal Cord Injuries - A NAEMSP Comprehensive Review and Analysis of the Literature. Prehosp Emerg Care. 2025 Aug 7:1-13. doi: 10.1080/10903127.2025.2541258. Epub ahead of print. PMID: 40736221.