Decyzje dotyczące resuscytacji - kiedy zakończyć RKO?

Wprowadzenie

Dzięki udanym próbom resuscytacji wiele osób może cieszyć się przedłużonym, pożytecznym i cennym życiem. Jednakże jedynie u niewielu pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia, następuje całkowity powrót funkcji z okresu przed zatrzymaniem krążenia. Podjęcie resuscytacji niesie ze sobą ryzyko przedłużenia cierpienia i procesu umierania. Celem działań medycznych nie jest przedłużanie życia za wszelką cenę. Idealnie, jeśli decyzja o tym, czy podjęcie resuscytacji (RKO) jest właściwe, czy nie, podejmowana jest z wyprzedzeniem, w ramach całościowo pojętej koncepcji planowania opieki nad chorym. Szczegółowe wytyczne zostały opublikowanie na szczeblu krajowym w większości krajów europejskich.  Na pracownikach ochrony zdrowia spoczywa obowiązek wykonywania zawodu zgodnie  z prawem. Prawo dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej różni się w zależności od kraju. Nawet w obrębie jednego narodu istnieją różnice pomiędzy krajami. Omawianie decyzji dotyczących RKO może być trudne i stresujące dla pacjentów, ich rodzin i pracowników ochrony zdrowia. Wpływ na te decyzje mogą mieć różne czynniki, takie jak osobiste przekonania i opinie, wpływy kulturalne lub religijne, rozważania prawne i etyczne oraz okoliczności socjalne i ekonomiczne. Niektórzy pacjenci, którzy mogą o sobie decydować, nie życzą sobie leczenia  i notują tę decyzję o odmowie zgody na leczenie w oświadczeniu woli (dawniej znanej jako „testament życia”). 

Zasady

Cztery główne zasady etyczne w medycynie są podsumowane w oknie:

• Działanie w imię korzyści pacjenta oznacza działanie mające na celu przyniesienie korzyści – rozważając zarówno korzyść, jak i ryzyko. Najczęściej oznaczać to będzie podjęcie resuscytacji, ale jeśli ryzyko przeważa nad korzyściami, również niepodejmowanie RKO. Zasada działania w imię korzyści zawiera również wychodzenie naprzeciw potrzebom społecznym, takim jak wdrożenie programu publicznego dostępu do defibrylacji.

• Nieczynienie krzywdy oznacza niewyrządzanie szkody. RKO nie powinna być podejmowana
w sytuacjach nierokujących powodzenia, kiedy nie spodziewamy się uzyskać poprawy, a istnieje duże ryzyko wyrządzenia krzywdy.

• Sprawiedliwość oznacza obowiązek równego rozłożenia korzyści i ryzyka w społeczeństwie. Resuscytacja powinna być dostępna dla wszystkich, którym może przynieść korzyść, nie powinno być w tym zakresie dyskryminacji wyłącznie z takich powodów, jak wiek czy niepełnosprawność.

• Autonomia odnosi się do podejmowania przez ludzi własnych, świadomych decyzji, a nie poddawaniu się decyzjom personelu medycznego. Zasada ta wymaga, aby pacjent był odpowiednio poinformowany, świadomy, nie był poddawany naciskom oraz by jego decyzje i preferencje były respektowane.

Oświadczenie woli o niepodejmowaniu RKO

Oświadczenie woli o odmowie leczenia wprowadzono w wielu krajach i podkreśla ono znaczenie autonomii pacjenta. Nie wolno podejmować resuscytacji, jeśli RKO stoi w sprzeczności z zapisaną wolą osoby, która była w pełni władz umysłowych i świadoma następstw w chwili formułowania tej decyzji na przyszłość. Należy jednak upewnić się, że oświadczenie woli jest ważne i że okoliczności, w których wypełniana jest wola, są zgodne z tymi, które były przewidywane lub określone w momencie podejmowania decyzji przez pacjenta. Termin “oświadczenie woli” odnosi się do jakiejkolwiek formy wyrażenia decyzji pacjenta. Aby odmowa była ważna, nie musi być w formie pisemnej. Jeśli pacjent wyraził słownie, jasno i spójnie swoją odmowę, ma ona taki sam status jak zapisane oświadczenie. Pacjent powinien upewnić się, że zespół medyczny i jego bliscy są świadomi jego decyzji.

W nagłym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia świadkowie zazwyczaj nie znają sytuacji i życzeń pacjenta i nawet, jeśli istnieje oświadczenie woli, często nie jest ono natychmiast dostępne. W takim przypadku niezwłocznie podejmuje się resuscytację, a informacje dotyczące woli pacjenta uzyskuje, jeśli jest to możliwe. Etycznie uzasadniona jest decyzja o zaprzestaniu resuscytacji, która została rozpoczęta, jeśli personelowi medycznemu po rozpoczęciu RKO, zostanie przedstawione ważne oświadczenie woli ograniczające zakres leczenia. Podejście do pisemnych zapisów oświadczenia woli znacznie różni się w zależności od kraju. W niektórych krajach, takich jak Wielka Brytania, oświadczenie woli wyrażone na piśmie jest prawnie wiążące. Jeśli nie zostało wyraźnie sformułowane oświadczenie woli, ani nieznane są życzenia pacjenta, istnieje domniemanie, że personel medyczny, w wymagających tego sytuacjach, podejmie wszystkie uzasadnione działania w celu resuscytacji pacjenta.

Kiedy przerwać resuscytację?

Chociaż pacjenci mają prawo do odmowy leczenia, nie mają automatycznie prawa domagać się wdrożenia terapii; nie mogą nalegać na podejmowanie resuscytacji bez względu na okoliczności. Nie można wymagać od lekarza, aby stosował leczenie pozostające w sprzeczności z jego oceną kliniczną. Taka decyzja jest często złożona i powinna być podejmowana przez starszych i doświadczonych członków zespołu medycznego. Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji niesie za sobą pytania natury moralnej i etycznej. Co stanowi o daremności podejmowanych prób? Od czego dokładnie się powstrzymujemy? Kto powinien decydować? Z kim powinniśmy konsultować taką decyzję? Kogo powinniśmy o niej poinformować? Co stanowi o daremności podejmowanych prób?

Daremność może mieć miejsce, kiedy resuscytacja nie przyniesie korzyści w znaczeniu przedłużenia życia o akceptowalnej jakości. Pomimo istnienia doniesień na temat czynników, na podstawie których można przewidywać niepowodzenie resuscytacji, żaden z nich nie posiada wystarczającej wartości prognostycznej, jeśli jest stosowany w niezależnej grupie ratyfikacyjnej. Co więcej, wyniki dla grupy pacjentów, w której prowadzono resuscytację są zależne od czynników, takich jak czas do RKO i czas do defibrylacji. Trudno przewidzieć, jak te czynniki wpłyną na końcowy wynik leczenia danego pacjenta. Konieczność podjęcia decyzji jest nieuchronna i wszędzie tam, gdzie konieczna jest subiektywna ocena pacjentów z dodatkowymi schorzeniami, takimi jak niewydolność serca, przewlekła choroba płuc, asfiksja, duży uraz, uraz głowy lub schorzenia neurologiczne, mogą pojawiać się wątpliwości.  W podejmowaniu decyzji rolę odgrywać może wiek pacjenta, lecz jest on jedynie słabym, niezależnym wskaźnikiem wyniku leczenia; z drugiej strony osoby starsze mają liczne schorzenia współistniejące, które wpływają na wynik leczenia.

Od czego dokładnie się powstrzymujemy?

Deklaracja o niepodejmowaniu resuscytacji (DNAR) oznacza, iż w przypadku zatrzymania krążenia lub oddychania RKO nie powinna być podejmowana – nie oznacza nic ponad to. Inne formy leczenia, a zwłaszcza leczenie przeciwbólowe i sedacja, powinny być kontynuowane zgodnie z wymaganiami. Wentylacja, tlenoterapia, odżywianie, antybiotyki, płynoterapia, leki wazopresyjne kontynuuje się zgodnie ze wskazaniami. Jeśli nie podejmuje się takich działań, wytyczne w sprawie niekontynuowania lub powstrzymania się od nich powinny być sprecyzowane niezależnie od deklaracji DNAR. Deklaracje DNAR przez wiele lat i w wielu krajach były stawiane przez lekarzy często bez konsultacji z pacjentem, jego krewnymi lub innym personelem medycznym. Obecnie w wielu krajach istnieją jasne proceduralne wymagania lub wytyczne dotyczące tych kwestii. W większości przypadków wytyczne podkreślają znaczenie włączenia pacjenta i/lub rodziny w proces podejmowania decyzji DNAR. Kto powinien decydować o niepodejmowaniu resuscytacji i z kim powinno się konsultować decyzję? Cała odpowiedzialność za decyzję spoczywa na doświadczonym specjaliście prowadzącym leczenie pacjenta, po odpowiedniej konsultacji z pozostałym personelem medycznym zaangażowanym w opiekę nad chorym. Ludzie mają etyczne i prawne podstawy do bycia zaangażowanymi w podejmowanie decyzji, które ich dotyczą i jeśli pacjent ma zdolność (prawną) do wyrażania swoich opinii, to należy wziąć je pod uwagę, chyba że istnieją jakieś wyraźne przesłanki, aby tego nie robić. Nie jest konieczne rozpoczynanie dyskusji o RKO z każdym pacjentem; na przykład, jeżeli nie ma podstaw, by spodziewać się u niego zatrzymania krążenia lub pacjent znajduje się w schyłkowej fazie nieuleczalnej choroby, w której RKO byłoby niewskazane jako nieprzynoszące żadnej korzyści. Dobrą praktyką jest również zaangażowanie w proces decyzyjny krewnych, chociaż nie posiadają oni statusu prawnego we właściwym procesie podejmowania decyzji. Jeśli pacjent ma zdolność prawną, powinno się oczekiwać zgody właśnie od niego, zanim w proces podejmowania decyzji DNAR zaangażuje się rodzinę. Odmowa pacjenta w sprawie udzielania informacji rodzinie powinna być respektowana. W niektórych przypadkach istnieje obowiązek prawny zaangażowania dodatkowych osób w proces podejmowania decyzji. Dotyczy to pacjentów ubezwłasnowolnionych. Na przykład Mental Capacity Act 2005, który ma zastosowanie w Anglii i Walii, wymaga powołania niezależnego rzecznika osoby ubezwłasnowolnionej (IMCA) dla działania w jej imieniu. Niemniej kiedy taką decyzję trzeba podjąć nagle, może nie być wystarczająco dużo czasu, aby skontaktować się z powołanym rzecznikiem
i decyzję należy podjąć w najlepszym interesie pacjenta, a podstawy podjęcia tej decyzji należy jasno i w pełni udokumentować. Kiedy istnieją różnice poglądów pomiędzy personelem medycznym
a pacjentem lub jego przedstawicielami, zwykle można osiągnąć porozumienie po dokładnym przedyskutowaniu i wytłumaczeniu problemu lub, jeśli jest to konieczne, po zasięgnięciu kolejnej opinii. Decyzje podejmowane przez sąd, często w atmosferze napięcia, niepewności i z opóźnieniem, powinny być rozważane tylko wtedy, jeśli istnieje nierozwiązywalny konflikt interesów pomiędzy zaangażowanymi stronami. W wyjątkowo trudnych przypadkach lekarz może zwrócić się o pomoc do swojego stowarzyszenia lekarskiego z prośbą o wydanie opinii prawnej.

Kto powinien być poinformowany?

Po podjęciu decyzji powinna być ona w jasny sposób przekazana osobom, których dotyczy, włącznie
z pacjentem. Decyzja powinna być również przekazana krewnym, jeśli zezwoli na to pacjent. Decyzja, jej powody i informacje na temat osób zaangażowanych w jej podjęcie powinny być umieszczone w dokumentacji medycznej – optymalnie na specjalnym formularzu DNAR – i powinny zawierać jasno sformułowaną datę podjęcia decyzji. Decyzja powinna być także zanotowana w dokumentacji pielęgniarskiej. Decyzja musi być przekazana wszystkim zaangażowanym w opiekę nad pacjentem.

Przekazywanie decyzji o zasadności RKO pacjentowi i jego bliskim

Powszechnie zaleca się tłumaczenie pacjentowi i jego bliskim każdej decyzji, która dotyczy leczenia tego pacjenta oraz powodów jej podjęcia. Ważne jest, aby się dokładnie do takiej rozmowy przygotować. Z drugiej strony w niektórych przypadkach może nie być konieczne informowanie każdego pacjenta o decyzji o niepodejmowaniu RKO z powodu jego daremności; omawianie takiej decyzji może powodować niepotrzebny stres i wiąże się z małą lub żadną korzyścią dla pacjenta. Zaangażowanie bliskich pacjenta w dyskusję wymaga respektowania jego życzenia, co do zachowania poufności.

Przekazywanie decyzji o RKO personelowi medycznemu

Sprawna komunikacja w zespole jest ważnym składnikiem wysokiej jakości, bezpiecznej opieki zdrowotnej. Kiedy podejmuje się decyzję o niepodejmowaniu RKO, podstawy dla niej oraz szczegóły dotyczące osób, które ją podejmowały, szczegóły dotyczące dyskusji z pacjentem i jego bliskimi powinny zostać zanotowane. Decyzja powinna być zapisana w sposób, który sprawia, że jest ona natychmiast dostępna i oczywista dla osoby będącej przy pacjencie, jeżeli dojdzie do zatrzymania krążenia. W większości krajów europejskich istnieją standardy zapisywania decyzji dotyczących RKO. Takie decyzje były znane jako DNR – „Do Not Resuscitate” – nie resuscytuj. DNR zostało zastąpione przez DNAR („Do Not Attempt Resuscitation” – nie podejmuj próby resuscytacji), dla podkreślenia faktu, że wiele prób resuscytacji kończy się niepowodzeniem. Niestety część personelu medycznego błędnie i niewłaściwie interpretuje zapis o niepodejmowaniu resuscytacji i utożsamia go z możliwością lub koniecznością wstrzymania innego leczenia. Aby temu zapobiec, sugeruje się używanie terminu DNACPR, dla próby podkreślenia, że decyzja dotyczy tylko RKO, a nie innych form leczenia, których może wymagać pacjent. W materiałach ERC używa się terminu „DNAR”, oznacza on to samo i może być stosowany zamiennie z terminem „DNACPR”, który również jest powszechnie używany.

Kiedy zaprzestać RKO

Większość podejmowanych prób resuscytacji kończy się niepowodzeniem i musi zostać przerwana. Taką decyzję można podjąć, kiedy jasne staje się, że kontynuowanie RKO nie przyniesie pozytywnego efektu. Na decyzję o zakończeniu resuscytacji wpływa kilka czynników: wywiad chorobowy i rokowanie, aktualny rytm zatrzymania krążenia, odpowiedź lub jej brak na wdrożone czynności resuscytacyjne i czas trwania zabiegów resuscytacyjnych (szczególnie, jeśli rytmem jest asystolia). Niekiedy w czasie prowadzenia czynności resuscytacyjnych dostępne stają się informacje nieznane w momencie podejmowania RKO, które wskazują, że kontynuowanie RKO nie przyniesie pozytywnego wyniku. W takiej sytuacji właściwe jest zaprzestanie RKO. Resuscytacja powinna być kontynuowana tak długo, jak długo trwa rytm do defibrylacji lub utrzymuje się odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia. Ogólnie akceptowany jest fakt przerwania resuscytacji po ponad 20 minutach trwania asystolii, przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia, pomimo zastosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierownik zespołu, ale po konsultacji z innymi członkami zespołu. Ostatecznie decyzję opiera się na ocenie klinicznej o braku odpowiedzi zatrzymania krążenia na dalsze zaawansowane zabiegi resuscytacyjne.

Podejmowanie decyzji przez osoby niebędące lekarzami

W wielu przypadkach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia uczestniczą ratownicy medyczni, którzy stają przed analogicznymi dylematami związanymi z rozważaniem, czy próba resuscytacji będzie skuteczna oraz kiedy zakończyć czynności resuscytacyjne. Ogólną zasadą w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia jest podejmowanie resuscytacji, chyba że mamy ważne oświadczenie woli
o odmowie leczenia, ważną decyzję DNAR albo jest oczywiste, iż resuscytacja będzie daremna
z powodu śmiertelnych urazów, takich jak dekapitacja, przepołowienie ciała, przedłużone przebywanie pod wodą, zwęglenie, stężenie pośmiertne i plamy opadowe. W takich przypadkach osoby niebędące lekarzami stawiają diagnozę zgonu, ale go nie stwierdzają (co może być przeprowadzone w większości krajów jedynie przez lekarza lub biegłego śledczego). Ale kiedy należy podjąć decyzję o zaniechaniu resuscytacji? Czy ratownicy szkoleni z zakresu ALS powinni rozpoznać zgon po 20 minutach asystolii pomimo stosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych? W niektórych krajach, włączając Wielką Brytanię, w wymienionych okolicznościach ratownicy medyczni mogą przerwać resuscytację. Ściśle przestrzegany protokół postępowania wymaga wykluczenia okoliczności, które mogą wskazywać  na niewielką nawet szansę przeżycia pacjenta, np. hipotermia. Diagnoza asystolii musi być postawiona ponad wszelką wątpliwość i udokumentowana zapisem EKG. Podobne decyzje o podejmowaniu resuscytacji lub rozpoznawaniu śmierci mogą być podejmowane przez doświadczone pielęgniarki środowiskowe i pielęgniarki pracujące w domach opieki dla osób starszych i nieuleczalnie chorych. W takich okolicznościach zawsze, jeśli jest to możliwe, decyzje dotyczące RKO należy podejmować z wyprzedzeniem, jako część planu opieki. W niektórych przypadkach właściwe będzie przedyskutowanie i wypełnienie formularza DNAR w imieniu pacjenta i personelu medycznego przez doświadczone pielęgniarki.

Sytuacje szczególne

Szczególne okoliczności, na przykład hipotermia w chwili zatrzymania krążenia, zwiększają szanse na powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych. W takich przypadkach standardowe kryteria rokownicze, takie jak asystolia trwająca dłużej niż 20 minut, nie mają zastosowania i RKO należy prowadzić do czasu usunięcia przyczyny odwracalnej (np. ogrzania pacjenta).

Zaprzestanie leczenia u zresuscytowanych pacjentów

Przewidywanie prawdopodobnego ostatecznego stanu klinicznego i neurologicznego u pacjentów pozostających w śpiączce po przywróceniu spontanicznego krążenia jest trudne w czasie trzech pierwszych dni. W większości przypadków pozostałe leczenie podtrzymujące powinno być w tym okresie kontynuowane, po tym czasie z większą pewnością można będzie ocenić rokowanie.

Bibliografia:

Podręcznik do kursu ALS, Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2015, Wydanie 7