Postępowanie neuroprotekcyjne w obrażeniach czaszkowo-mózgowych

 Postępowanie neuroprotekcyjne w obrażeniach czaszkowo-mózgowych

🔹 utrzymywanie ciśnienia tętniczego

Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) powinno być utrzymywane adekwatnie dla wieku, aby zapewnić odpowiednią perfuzję mózgową. Nawet krótkotrwała hipoperfuzja może prowadzić do wtórnych uszkodzeń mózgu i należy jej unikać. W przypadku wstrząsu hipowolemicznego kluczowe jest szybkie podanie płynów, nawet jeśli doszło już do urazu mózgu. Często konieczne jest także zastosowanie leków wazoaktywnych. Po ustabilizowaniu pacjenta płynoterapia powinna być prowadzona ostrożnie, by nie nasilić obrzęku mózgu.

Prawidłowe wartości MAP:

Dorośli: 70-100 mmHg
Nastolatek (13-18 lat): 70-90 mmHg
Starsze dziecko (6-12 lat): 65-85 mmHg
Małe dziecko (1-5 lat): 60-75 mmHg
Niemowlę (1-12 mies.): 55-70 mmHg
Noworodek: 45-60 mmHg

Minimalny MAP potrzebny do perfuzji narządów: ok. 60-65 mmHg.

Wzór na obliczenie MAP: (2 x rozkurczowe* + skurczowe**) / 3

*DBP – Diastolic Blood Pressure → ciśnienie rozkurczowe
**SBP – Systolic Blood Pressure → ciśnienie skurczowe

🔹 utrzymanie prawidłowego utlenowania

Należy dążyć do normoksemii - hipoksja, zwłaszcza przy współistniejącej hipoperfuzji, pogłębia uszkodzenia mózgu. Hiperoksemia może być szkodliwa, choć jej wpływ nie jest do końca poznany. Po wstępnej stabilizacji stężenie tlenu powinno być dostosowywane tak, aby utrzymać saturację (SpO₂) na poziomie 94-98%.

🔹 prawidłowa wentylacja

Należy dążyć do normokapnii (35-45 mmHg). Hipokapnia może wywołać ogniskowe niedokrwienie, dlatego hiperwentylacja powinna być stosowana jedynie krótkotrwale i pod ścisłą kontrolą, np. w zespole wgłobienia mózgu (nieprzytomny, z poszerzonymi źrenicami, pozycja odmóżdzenia, lateralizacja źrenic, zmniejszenie punktacji GCS o ponad 2 przy początkowej punktacji <9). Hiperkapnia może zwiększać ICP przez rozszerzenie naczyń mózgowych.

Hiperwentylacja w zespole wgłobienia mózgu, aby utrzymać ETCO2 w przedziale 30-35 mmHg:

▪️ dorośli: 20/min (wdech co 3 sekundy)
▪️ dzieci powyżej 1 r.ż.: 25/min (wdech co 2,5 sekundy)
▪️ niemowlęta: 30/min (wdech co 2 sekundy).

🔹 analgosedacja

Należy zapewnić odpowiednią analgosedację, unikając przy tym spadków ciśnienia. W razie wzrostu ICP należy pogłębić sedację. Ból i stres zwiększają metabolizm mózgu i mogą przyczyniać się do wzrostu ICP. Poszkodowani pobudzeni psychoruchowo lub agresywni, walczący z pasami albo urządzeniami dostarczającymi tlen również powodują u siebie wzrost ICP, a także zwiększają ryzyko pogłębienia obrażeń kręgosłupa.

Przykłady dawek leków (za ITLS 9th):

▪️ midazolam 0,2 mg/kg IV/IO
▪️ diazepam 2-5 mg IV/IO
▪️ fentanyl 1-2 mcg/kg IV/IO
▪️ ketamina 1,5-2 mg/kg IV/IO

🔹 utrzymywanie prawidłowej temperatury

Celem jest normotermia (36–37,5°C). Hipertermię należy leczyć agresywnie. Brakuje dowodów na skuteczność indukowanej hipotermii poza badaniami klinicznymi.

🔹 zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z mózgu

Należy unikać kaniulacji żył szyjnych centralnie, by nie zaburzać odpływu żylnego i nie nasilać ICP.

EPALS 2021 i ITLS 9th zaleca uniesienie głowy i klatki piersiowej o około 30° (jeśli nie występuje hipotensja).

Niektóre nowe wytyczne przestały rutynowo zalecać uniesienie głowy o 30° u wszystkich pacjentów z TBI, sugerując, że nie ma wysokiej jakości dowodów na to, że ta konkretna pozycja przekłada się na poprawę przeżycia lub funkcji neurologicznej. Zamiast tego indywidualizuje się decyzję w oparciu o monitorowanie ICP, CPP i stanu hemodynamicznego. Uniesienie o 30° może być pomocne, ale nie jest już traktowane jako domyślna interwencja dla wszystkich.

🔹 kontrola gospodarki glukozowo-elektrolitowej

Glikemia i poziomy elektrolitów powinny być w zakresie normy. Hiperglikemii i szczególnie hipoglikemii należy unikać, ponieważ nasilają uszkodzenie niedokrwienne mózgu. Podczas resuscytacji nie należy stosować płynów z glukozą, chyba że stwierdzono hipoglikemię. Monitorowanie glikemii jest obowiązkowe.

🔹 postępowanie przeciwdrgawkowe

Drgawki należy niezwłocznie leczyć benzodiazepinami i w razie potrzeby innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Brak jest podstaw do profilaktycznego stosowania leków przeciwdrgawkowych, choć ITLS zaleca rozpoczęcie leczenia przeciwpadaczkowego na wczesnym etapie leczenia urazowego uszkodzenia mózgu.

🔹 kwas traneksamowy (badanie CRASH-3)

Kwas traneksamowy może zmniejszyć ryzyko zgonu u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego urazem mózgu, jeśli zostanie podany jak najszybciej po urazie (najlepiej w ciągu 3 godzin). Nie wykazano korzyści (a nawet potencjalne ryzyko) u pacjentów z bardzo ciężkim TBI (np. z brakiem reakcji źrenic). TXA nie zwiększał znacząco ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w badaniu.

Rozważ podanie TXA (1 g IV/IO) w TBI, jeśli:

▪️ pacjent ma potwierdzony TBI (np. uraz głowy z objawami neurologicznymi)
▪️ uraz był niedawny (do 3 godzin)
▪️ stan pacjenta jest stabilny hemodynamicznie
▪️ brak przeciwwskazań do TXA.

🔹 sterydy

Nie zaleca się stosowania sterydów w leczeniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego po urazach mózgu.

Opracowano na podstawie:

📚 EPALS 2021
📚 ITLS 9th Edition
📚 CRASH-3
📚 Brain Trauma Foundation Guidelines (4th Edition, 2016)
📚 Guidelines for the Management of Severe TBI in Adults (ESICM, 2023)
📚 Cochrane Review ("Positioning of patients with severe traumatic brain injury" - aktualizacje 2020–2023)