Zatrucie perhydrolem w praktyce ratownika medycznego

Perhydrol, nadtlenek wodoru, woda utleniona - to jedna i ta sama postać niebezpiecznego związku chemicznego o różnych stężeniach, który po przedostaniu się do organizmu może spowodować stan zagrożenia życia. Warto przypomnieć sobie tą substnację w ramach zagadnień związanych z zatruciami.

Co to jest?

H2O2 to nieorganiczny związek chemiczny z grupy nadtlenków, jedna z reaktywnych form tlenu. Otrzymany po raz pierwszy przez Louisa Thénarda w 1818 roku przez zakwaszenie roztworu nadtlenku baru kwasem azotowym. Jest dobrze rozpuszczalną w wodzie, bezbarwną i żrącą cieczą o konsystencji syropu.

Gdzie, i w jakim stężeniu jest spotykany?

• 3% woda utleniona - stosowana niegdyś na rany, dziś stosowana bardziej do płukania jamy ustnej. Dostępna raczej w każdej aptece.
• 7-15% nadtlenek wodoru - stosowany jako tzw. "wybielacz na bazie aktywnego tlenu" w środkach chemii gospodarczej oraz we fryzjerstwie do farbowania i rozjaśniania włosów.
• 30% nadtlenek wodoru (perhydrol) - stosowany jako silny środek utleniający w przemyśle chemicznym. Stosuje się go np. powszechnie przy produkcji wielu barwników organicznych, także przy produkcji inicjujących wybuchowych nadtlenków HMTD, TCAP, TetraAP. Posiada właściwości wybielające oraz biobójcze.
• 35% nadtlenek wodoru - specjalny gatunek nadtlenku wodoru o bardzo wysokiej czystości. Posiada dopuszczenie do kontaktu z żywnością - PZH HŻ 13541/97. Jest stosowany głównie do sterylizacji opakowań oraz urządzeń produkcyjnych w przemyśle spożywczym. Znajduje także zastosowanie jako konserwant w produktach spożywczych.
• 60% nadtlenek wodoru -  bardzo silny utleniacz, środek wybielający oraz biobójczy. Jego działanie jest o wiele silniejsze od perhydrolu (roztwór 30%). Stosowany do oprysków w sadach, dezynfekcji gleby itp. W przydomowych oczyszczalniach ścieków używany jest do udrażniania drenów rozsączających.
• 85-98% nadtlenek wodoru (ingoliny) - stosowany jako utleniacz paliwa rakietowego oraz paliwa do okrętów podwodnych. 

W poście tym głównie skupię się na omówieniu 30% roztworu nadtlenku wodoru (perhydrol).

Co powoduje?

Ekspozycja na stężenia przekraczające 30-35% może powodować oparzenia skóry i śluzówek, niewydolność oddechowo-krążeniową, wstrząs, drgawki oraz śpiączkę. Stosunkowo rzadkim powikłaniem jest wystąpienie tętniczych zatorów gazowych w obrębie OUN.

Studium przypadku

Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego w składzie 3 ratowników medycznych został zadysponowany w kodzie 1 do 27 letniego mężczyzny, który przypadkowo spożył około 100 ml perhydrolu. Substancja znajdowała się w butelce po energy drinku, w domu chorego. W chwili przybycia ZRM pacjent wymiotujący (!) - jak podaje rodzina pacjent po spożyciu substancji wypił 1 litr mleka oraz około 0,5 litra maślanki i zaczął prowkować wymioty (wymioty świeżą krwią i skrzepami).

Wywiad i badanie fizykalne

S - pieczenie w jamie ustnej, ból w nadbrzuszu nasilający się przy przełykaniu; okresowo pobudzony psycho-ruchowo

A - dotychczas brak alergii

M - nie przyjmuje leków na stałe

P - nie choruje przewlekle

L - ostatnio spożyty posiłek ok. 7 godz wcześniej przed epizodem spożycia substancji

E -  ZRM zadysponowany do przypadkowego spożycia perhydrolu, wymiotów i bólu brzucha

A - drożne, niezagrożone w chwili badania

B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, klatka piersiowa unosi się symetrycznie, SpO2 98%

C - tętno na tętnicy szyjnej i promieniowej zgodne, miarowe 78/min, kolor skóry w normie, CRT poniżej 2 sekund, CTK 125/80 mmHg

D - AVPU (A), GCS 15 pkt, glikemia 111 mg%, bez odchyleń od normy w badaniu neurologicznym

E - brzuch miękki, nieco bolesny przy palpacji, bez obrzęków kończyn dolnych, temp. ciała 36,6°C

Pacjent w stanie ogólnie dobrym, zapewniono dostęp i.v (kaniula 17 G), podłączono 250 ml 0,9% NaCl, nie wyraził zgody na podanie leków analgetycznych (!).

 
W SOR pacjent przebywał kilka godzin na obserwacji, wykonano telefon do ośrodka ostrych zatruć, który zalecił również obserwację - szczególnie pod kątem neurologicznym; wszystkie parametry w normie, w badaniach laboratoryjnych znacznie podwyższone enzymy wątrobowe (czy miało to związek ze spożyciem substancji?), nie wyraził zgodę na hospitalizację. Przy odpisywaniu pacjenta zgłaszał on dobre samopoczucie, pieczenie w jamie ustnej znacznie zmniejszone, wymioty ustąpiły.

 Najważniejsze ostre i opóźnione objawy oraz skutki narażenia:

• skóra: możliwie delikatne podrażnienia w przypadku długiego, częstego, bezpośredniego kontaktu
• oczy: podrażnienia chemiczne - ryzyko trwałego uszkodzenia oczu
• układ oddechowy: możliwe podrażnienia chemiczne błon śluzowych nosa, gardła i dalszych odcinków układu oddechowego, w przypadku wdychania stężonych par produktu
• przewód pokarmowy: podrażnienia chemiczne błon śluzowych jamy ustnej, języka, gardła, dalszych odcinków przewodu pokarmowego z ryzkiem perforacji, objawy zatrucia pokarmowego - ból brzucha, nudności, wymioty.

Postępowanie w ZRM

• ZAWSZE przewiezenie pacjenta do SOR - ryzyko wystąpienia późnych objawów, które mogą powodować zatory powietrzne
• kontakt ze skórą - zdjąć całą zabrudzoną odzież, obficie spłukać dużą ilością wody;
• kontakt z oczami - przepłukać oczy przez kilkanaście minut (ok. 15) dużą ilością wody, trzymając powieki szeroko rozwarte, unikać silnego strumienia ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia śluzówki;
• narażenie na inhalację - przerwać kontakt z substancją, podać tlen z wykorzystaniem cewnika donosowego lub maski tlenowej z rezerwuarem tlenowym
  
• w przypadku połknięcia - NIE PODAWAĆ DO WYPICIA MLEKA / MAŚLANKI, etc;
• nie prowokować wymiotów!
• ostrożny transport do szpitala - pacjent w pozycji leżącej (unikanie podnoszenia głowy i górnej częśći ciała) 
• adekwatne leczenie przeciwbólowe opierając się np. o skalę p/bólową NRS
  

Polecam do przeczytania artykuł Ostre zatrucie nadtlenkiem wodoru powikłane zatorami powietrznymi OUN.