Kolejny raz przekraczamy uprawnienia - postępowanie w zespole podstawowym w ostrej niewydolności oddechowej
Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego w
składzie trzech ratowników medycznych został zadysponowany, w kodzie pierwszym,
do mężczyzny lat 67, który zgłaszał duszność. Zdarzenie miało miejsce w 125-tysięcznym
mieście, gdzie dojazd zespołu do pacjenta trwał 5 min. Poza informacją otrzymaną
od dyspozytora medycznego, w trakcie dojazdu do pacjenta wykonano telefon do
osoby, która wzywała ZRM, aby ustalić, co konkretnie się dzieje. Córka
przekazała informację, że pacjent jest przytomny, dusi się. Na miejsce zdarzenia
zabrano ze sobą plecak ze sprzętem oraz lekami, butlę z tlenem oraz
defibrylator LP15. ZRM przybyły na miejsce zdarzenia zastał mężczyznę w pozycji
siedzącej. Stan ogólny zły, pacjent wyniszczony, pobudzony psychoruchowo,
widoczny znaczny wysiłek oddechowy z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych.
ZRM przystąpił do badania:
A
- drogi oddechowe drożne
B
- 30 oddechów/minutę, znaczny wysiłek oddechowy z użyciem dodatkowych mięśni
oddechowych (zaciąganie międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa), sinica
obwodowa i centralna, furczenia
i świsty nad polami płucnymi obustronnie, opukowo odgłos jawny, SpO2 - odczyt z płatka ucha oraz z palca wskazującego poniżej 50 % (LP15 podał wartość <50)
i świsty nad polami płucnymi obustronnie, opukowo odgłos jawny, SpO2 - odczyt z płatka ucha oraz z palca wskazującego poniżej 50 % (LP15 podał wartość <50)
Odpowiedzią
ZRM na zbadane parametry układu
oddechowego – wymienione wyżej, było podanie Salbutamolu 5 mg w nebulizacji +
tlen w przepływie8 l/min.
C
- tętno na tętnicy szyjnej miarowe, szybkie - 120/min, tętno na tętnicy
promieniowej niewyczuwalne, nawrót kapilarny 3,5 sekundy, skóra sucha, zimna,
koloru szarego, żyły szyjne
w normie, ułożenie tchawicy w normie, BP nieoznaczalne.
w normie, ułożenie tchawicy w normie, BP nieoznaczalne.
Kolejnym
krokiem podjętych interwencji w mieszkaniu pacjenta było uzyskanie dostępu
dożylnego oraz podanie Hydrokortyzonu 200 mg iv, a także 0,9% NaCl 500 ml iv w
szybkim wlewie.
Pacjent
niespokojny, zrywał maskę z nebulizatorem - podjęto decyzję o podaniu Diazepamu
2,5 mg iv w celu uspokojenia pacjenta i możliwości dalszego badania. Pacjent
przestał zdejmować maskę
z nebulizatorem, dzięki czemu SpO2 wzrosło do 61%.
D - AVPU (A), GCS (11 pkt), źrenice równe, reaktywne, poziom glikemii 158 mg%, brak możliwości zbadania siły mięśniowej
z nebulizatorem, dzięki czemu SpO2 wzrosło do 61%.
D - AVPU (A), GCS (11 pkt), źrenice równe, reaktywne, poziom glikemii 158 mg%, brak możliwości zbadania siły mięśniowej
E
- bez obrzęków kończyn dolnych, brzuch wysklepiony na poziomie klatki
piersiowej, niebolesny, bez objawów otrzewnowych.
Przeprowadzono wywiad:
S - duszność spoczynkowa nasilająca się od
ok. 30 min
A - rodzina twierdzi, że brak uczuleń u pacjenta
M –Formoterol, Ipratropium, Prednizolon (przestał przyjmować leki 3 dni wcześniej)
P - przewlekła obturacyjna choroba płuc, nikotynizm, wyniszczenie organizmu
L - ok. godziny temu
E - rodzina zaniepokojona pogarszającym się stanem pacjenta od ok. 30 min postanowiła wezwać ZRM.Wykluczono również obecność czarnych, smolistych stolców oraz fusowatych wymiotów.
A - rodzina twierdzi, że brak uczuleń u pacjenta
M –Formoterol, Ipratropium, Prednizolon (przestał przyjmować leki 3 dni wcześniej)
P - przewlekła obturacyjna choroba płuc, nikotynizm, wyniszczenie organizmu
L - ok. godziny temu
E - rodzina zaniepokojona pogarszającym się stanem pacjenta od ok. 30 min postanowiła wezwać ZRM.Wykluczono również obecność czarnych, smolistych stolców oraz fusowatych wymiotów.
Kontrola
parametrów:
A
- drożne
B - 30 oddechów/minutę, SpO2 67%, furczenia i świsty nad polami płucnymi obustronnie
C - tętno na t. promieniowej nadal niewyczuwalne, BP nieoznaczalne
B - 30 oddechów/minutę, SpO2 67%, furczenia i świsty nad polami płucnymi obustronnie
C - tętno na t. promieniowej nadal niewyczuwalne, BP nieoznaczalne
Ze
względu na małą przestrzeń w mieszkaniu zdecydowano przetransportować pacjenta
do karetki, aby móc przejść dalej do zaawansowanych zabiegów. Na czas
transportu do karetki (pacjent mieszkał na 3 piętrze w bloku, brak wind) założono
rurkę UG, którą pacjent tolerował; cały czas w trakcie nebulizacji.
Medyczne
czynności ratunkowe w ambulansie
Pacjenta
umieszczono na noszach w pozycji półsiedzącej, zebrano następujące parametry:
A - drożne
B - 30 oddechów/minutę, SpO2 65%, furczenia i świsty nad polami płucnymi obustronnie
A - drożne
B - 30 oddechów/minutę, SpO2 65%, furczenia i świsty nad polami płucnymi obustronnie
C - tętno na t. promieniowej nadal niewyczuwalne, BP
nieoznaczalne, podłączono 4 odprowadzeniowe EKG: tachykardia zatokowa 120/min.
ZRM
podjął decyzję o intubacji dotchawiczej pacjenta ze względu na pogłębiającą się
niewydolność oddechową. W tym celu wykonano telefon do lekarza koordynatora z
prośbą na wykonanie zabiegu intubacji dotchawiczej w laryngoskopii
bezpośredniej oraz podanie Midazolamu drogą dożylną - zgodę uzyskano. Podano
5 mg Midazolamu iv, przygotowano zestaw do intubacji (w przypadku niepowodzenia
przygotowano alternatywę do intubacji - rurkę krtaniową LT #4). Ułożono
pacjenta w pozycji na wznak, rozpoczęto wentylację pacjenta workiem
samorozprężalnym z rezerwuarem tlenowym. Ze względu na to, że pacjent słabo
zareagował na podaż 5 mg Midazolamu iv, podano kolejną dawkę 5 mg, wentylując pacjenta
workiem samorozprężalnym z rezerwuarem
tlenu. Przystąpiono do próby intubacji, która zakończyła się powodzeniem.
Podłączono monitorowanie etCO2 z urządzenia LP15, uzyskano wynik 45 mm Hg,
SpO2 100%, rurka intubacyjna nr 7 umiejscowiona na głębokości 22 cm, przymocowano
ją wraz z rurką ustno-gardłową, wentylacja mechaniczna stuprocentowym tlenem. W
między czasie wykonano 12 odprowadzeniowy zapis EKG: tachykardia zatokowa
120/min, bez uniesień i obniżeń odcinka ST, lewogram. Ze
względu na rozpoznany wstrząs u pacjenta podjęto decyzję o włączeniu amin katecholowych
- podłączono adrenalinę 0,5 mcg/kg m.c./min w pompie infuzyjnej. Założono również cewnik do pęcherza moczowego, gdzie
nie uzyskano napływu moczu do worka na mocz. Przygotowano
i zabezpieczono pacjenta na czas transportu do Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego, powiadomiono personel medyczny o parametrach i stanie pacjenta,
podjętych interwencjach na miejscu oraz planowanym czasie przybycia do
szpitala.
Przekazanie
pacjenta w szpitalnym Oddziale Ratunkowym
ZRM
przybyły do SOR przekazuje pacjenta z następującymi parametrami:
A – drożne (intubacja),
B – prowadzona wentylacja zastępcza: 12 oddechów/minutę, pojemność oddechowa 600 ml, SpO2 99%, kapnometria 42 mm Hg,
C – tętno na tętnicy szyjnej 95/min, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwalne, zgodne z tętnem na t. szyjnej, CTK 145/90 mm Hg.
W worku na mocz zaobserwowano napływ około 400 ml moczu koloru słomkowego. Po przekazaniu pacjenta wykonano czynności porządkowe i dezynfekcyjne, powiadomiono dyspozytora medycznego o gotowości zespołu do dalszej realizacji zleceń.
A – drożne (intubacja),
B – prowadzona wentylacja zastępcza: 12 oddechów/minutę, pojemność oddechowa 600 ml, SpO2 99%, kapnometria 42 mm Hg,
C – tętno na tętnicy szyjnej 95/min, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwalne, zgodne z tętnem na t. szyjnej, CTK 145/90 mm Hg.
W worku na mocz zaobserwowano napływ około 400 ml moczu koloru słomkowego. Po przekazaniu pacjenta wykonano czynności porządkowe i dezynfekcyjne, powiadomiono dyspozytora medycznego o gotowości zespołu do dalszej realizacji zleceń.
Komentarz
Przewlekła
obturacyjna choroba płuc to częste przypadki dysponowania Zespołów Ratownictwa
Medycznego. Każdy przypadek jest inny, każdy wymaga innych interwencji na
miejscu zdarzenia. Ratownik medyczny musi być przygotowany na każdą z możliwych
sytuacji. ZRM, który wykonywał medyczne czynności ratunkowe u tego pacjenta
przewidział jakie mogą wystąpić powikłania w przypadku nie zabezpieczenia dróg
oddechowych jedną z zaawansowanych metod jaką jest intubacja dotchawicza w laryngoskopii
bezpośredniej. Jest to procedura, która w świetle ustawy o PRM może być
stosowana przez ratownika medycznego wyłącznie w przypadku nagłego zatrzymania
krążenia. Znajomość algorytmów, doświadczenie oraz odwaga zespołu w
przekroczeniu procedur pozwoliła na odpowiednie zabezpieczenie dróg oddechowych
u tego pacjenta. W takim przypadku zastosowanie alternatywnej metody (maska
krtaniowa, rurka krtaniowa) nie jest dobrą metodą zabezpieczenia dróg
oddechowych ze względu na wysoką oporność i niską podatność klatki piersiowej.
Rodzi się pytanie, czy ratownicy medyczni muszą stawać przed dylematem ‘intubować,
czy nie intubować’.W chwili obecnej trwają prace nad nowelizacją ustawy o PRM, gdzie zaproponowano wykonanie zabiegu intubacji dotchawiczej nie tylko w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, ale także w przypadku ostrej
niewydolności oddechowej, wraz z wykorzystaniem protokołu RSI i użycia
dodatkowych leków do sedacji i analgezji. Jest to rozwiązanie na wyżej postawione pytanie, które ułatwi
wykonywanie medycznych czynności ratunkowych ratownikom medycznym w swej
codziennej pracy zawodowej.
Komentarze
Prześlij komentarz