Kolejny raz przekraczamy uprawnienia - postępowanie w zespole podstawowym w ostrej niewydolności oddechowej





Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego w składzie trzech ratowników medycznych został zadysponowany, w kodzie pierwszym, do mężczyzny lat 67, który zgłaszał duszność. Zdarzenie miało miejsce w 125-tysięcznym mieście, gdzie dojazd zespołu do pacjenta trwał 5 min. Poza informacją otrzymaną od dyspozytora medycznego, w trakcie dojazdu do pacjenta wykonano telefon do osoby, która wzywała ZRM, aby ustalić, co konkretnie się dzieje. Córka przekazała informację, że pacjent jest przytomny, dusi się. Na miejsce zdarzenia zabrano ze sobą plecak ze sprzętem oraz lekami, butlę z tlenem oraz defibrylator LP15. ZRM przybyły na miejsce zdarzenia zastał mężczyznę w pozycji siedzącej. Stan ogólny zły, pacjent wyniszczony, pobudzony psychoruchowo, widoczny znaczny wysiłek oddechowy z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych. ZRM przystąpił do badania:

A - drogi oddechowe drożne
B - 30 oddechów/minutę, znaczny wysiłek oddechowy z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych (zaciąganie międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa), sinica obwodowa i centralna, furczenia
i świsty nad polami płucnymi obustronnie, opukowo odgłos jawny, SpO2 - odczyt z płatka ucha oraz z palca wskazującego poniżej 50 % (LP15 podał wartość <50)
Odpowiedzią ZRM na zbadane  parametry układu oddechowego – wymienione wyżej, było podanie Salbutamolu 5 mg w nebulizacji + tlen w przepływie8 l/min.
C - tętno na tętnicy szyjnej miarowe, szybkie - 120/min, tętno na tętnicy promieniowej niewyczuwalne, nawrót kapilarny 3,5 sekundy, skóra sucha, zimna, koloru szarego, żyły szyjne
w normie, ułożenie tchawicy w normie, BP nieoznaczalne.
Kolejnym krokiem podjętych interwencji w mieszkaniu pacjenta było uzyskanie dostępu dożylnego oraz podanie Hydrokortyzonu 200 mg iv, a także 0,9% NaCl 500 ml iv w szybkim wlewie.
Pacjent niespokojny, zrywał maskę z nebulizatorem - podjęto decyzję o podaniu Diazepamu 2,5 mg iv w celu uspokojenia pacjenta i możliwości dalszego badania. Pacjent przestał zdejmować maskę
z nebulizatorem, dzięki czemu SpO2 wzrosło do 61%.
D - AVPU (A), GCS (11 pkt), źrenice równe, reaktywne, poziom glikemii 158 mg%, brak możliwości zbadania siły mięśniowej
E - bez obrzęków kończyn dolnych, brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, niebolesny, bez objawów otrzewnowych.

Przeprowadzono wywiad:

S - duszność spoczynkowa nasilająca się od ok. 30 min
A - rodzina twierdzi, że brak uczuleń u pacjenta
M –Formoterol, Ipratropium, Prednizolon (przestał przyjmować leki 3 dni wcześniej)
P - przewlekła obturacyjna choroba płuc, nikotynizm, wyniszczenie organizmu
L - ok. godziny temu
E - rodzina zaniepokojona pogarszającym się stanem pacjenta od ok. 30 min postanowiła wezwać ZRM.Wykluczono również obecność czarnych, smolistych stolców oraz fusowatych wymiotów.

Kontrola parametrów:

A - drożne
B - 30 oddechów/minutę, SpO2 67%, furczenia i świsty nad polami płucnymi obustronnie
C - tętno na t. promieniowej nadal niewyczuwalne, BP nieoznaczalne
Ze względu na małą przestrzeń w mieszkaniu zdecydowano przetransportować pacjenta do karetki, aby móc przejść dalej do zaawansowanych zabiegów. Na czas transportu do karetki (pacjent mieszkał na 3 piętrze w bloku, brak wind) założono rurkę UG, którą pacjent tolerował; cały czas w trakcie nebulizacji.

Medyczne czynności ratunkowe w ambulansie

Pacjenta umieszczono na noszach w pozycji półsiedzącej, zebrano następujące parametry:

A - drożne


B - 30 oddechów/minutę, SpO2 65%, furczenia i świsty nad polami płucnymi obustronnie

C - tętno na t. promieniowej nadal niewyczuwalne, BP nieoznaczalne, podłączono 4 odprowadzeniowe EKG: tachykardia zatokowa 120/min.

ZRM podjął decyzję o intubacji dotchawiczej pacjenta ze względu na pogłębiającą się niewydolność oddechową. W tym celu wykonano telefon do lekarza koordynatora z prośbą na wykonanie zabiegu intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej oraz podanie Midazolamu drogą dożylną - zgodę uzyskano. Podano 5 mg Midazolamu iv, przygotowano zestaw do intubacji (w przypadku niepowodzenia przygotowano alternatywę do intubacji - rurkę krtaniową LT #4). Ułożono pacjenta w pozycji na wznak, rozpoczęto wentylację pacjenta workiem samorozprężalnym z rezerwuarem tlenowym. Ze względu na to, że pacjent słabo zareagował na podaż 5 mg Midazolamu iv, podano kolejną dawkę 5 mg, wentylując pacjenta workiem samorozprężalnym  z rezerwuarem tlenu. Przystąpiono do próby intubacji, która zakończyła się powodzeniem. Podłączono monitorowanie etCO2 z urządzenia LP15, uzyskano wynik 45 mm Hg, SpO2 100%, rurka intubacyjna nr 7 umiejscowiona na głębokości 22 cm, przymocowano ją wraz z rurką ustno-gardłową, wentylacja mechaniczna stuprocentowym tlenem. W między czasie wykonano 12 odprowadzeniowy zapis EKG: tachykardia zatokowa 120/min, bez uniesień i obniżeń odcinka ST, lewogram. Ze względu na rozpoznany wstrząs u pacjenta podjęto decyzję o włączeniu amin katecholowych - podłączono adrenalinę 0,5 mcg/kg m.c./min w pompie infuzyjnej. Założono również cewnik do pęcherza moczowego, gdzie nie uzyskano napływu moczu do worka na mocz. Przygotowano i zabezpieczono pacjenta na czas transportu do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, powiadomiono personel medyczny o parametrach i stanie pacjenta, podjętych interwencjach na miejscu oraz planowanym czasie przybycia do szpitala.

Przekazanie pacjenta w szpitalnym Oddziale Ratunkowym

ZRM przybyły do SOR przekazuje pacjenta z następującymi parametrami: 

A – drożne (intubacja), 
B – prowadzona wentylacja zastępcza: 12 oddechów/minutę, pojemność oddechowa 600 ml, SpO2 99%, kapnometria 42 mm Hg, 
C – tętno na tętnicy szyjnej 95/min, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwalne, zgodne z tętnem na t. szyjnej, CTK 145/90 mm Hg. 

W worku na mocz zaobserwowano napływ około 400 ml moczu koloru słomkowego. Po przekazaniu pacjenta wykonano czynności porządkowe i dezynfekcyjne, powiadomiono dyspozytora medycznego o gotowości zespołu do dalszej realizacji zleceń.

Komentarz

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to częste przypadki dysponowania Zespołów Ratownictwa Medycznego. Każdy przypadek jest inny, każdy wymaga innych interwencji na miejscu zdarzenia. Ratownik medyczny musi być przygotowany na każdą z możliwych sytuacji. ZRM, który wykonywał medyczne czynności ratunkowe u tego pacjenta przewidział jakie mogą wystąpić powikłania w przypadku nie zabezpieczenia dróg oddechowych jedną z zaawansowanych metod jaką jest intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej. Jest to procedura, która w świetle ustawy o PRM może być stosowana przez ratownika medycznego wyłącznie w przypadku nagłego zatrzymania krążenia. Znajomość algorytmów, doświadczenie oraz odwaga zespołu w przekroczeniu procedur pozwoliła na odpowiednie zabezpieczenie dróg oddechowych u tego pacjenta. W takim przypadku zastosowanie alternatywnej metody (maska krtaniowa, rurka krtaniowa) nie jest dobrą metodą zabezpieczenia dróg oddechowych ze względu na wysoką oporność i niską podatność klatki piersiowej. Rodzi się pytanie, czy ratownicy medyczni muszą stawać przed dylematem ‘intubować, czy nie intubować’.W chwili obecnej trwają prace nad nowelizacją ustawy o PRM, gdzie zaproponowano wykonanie zabiegu intubacji dotchawiczej nie tylko w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, ale także w przypadku ostrej niewydolności oddechowej, wraz z wykorzystaniem protokołu RSI i użycia dodatkowych leków do sedacji i analgezji. Jest to rozwiązanie na wyżej postawione pytanie, które ułatwi wykonywanie medycznych czynności ratunkowych ratownikom medycznym w swej codziennej pracy zawodowej.

Komentarze

Popularne posty z tego bloga

Adrenalina, dobutamina, dopamina, noradrenalina - pompa infuzyjna

Słownik Żargonów Ratownika Medycznego

Dawkowanie adrenaliny u dzieci za pomocą strzykawki tuberkulinowej