Pulsoksymetria w praktyce ratownika medycznego

Pulsoksymetria to stały, nieinwazyjny pomiar czynnościowego wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej. Jest nieodzownym elementem badania pacjenta w codziennej pracy Zespołów Ratownictwa Medycznego. Zgodnie ze schematem ABCDE badanie oddychania (B) powinno zakończyć się pomiarem pulsoksymetrii. Już na tym etapie badania możemy zdecydować, czy pacjent wymaga tlenoterapii.

Zasada pomiaru

Absorpcja światła przez hemoglobinę utlenowaną i nieutlenowaną różnią się. Pulsoksymetr określa absorpcję światła o dwóch długościach fal (czerwonego 660 nm i podczerwonego 940 nm) przez krew przepływającą przez palec. Krew tętnicza łożyska kapilarnego palca różni się od żylnej podczas tętnienia. Różnica absorpcji światła o dwóch długościach podczas tętnienia pozwala na określenie czynnościowego wysycenia krwi tętniczej. Aparat z kilkuset pomiarów na sekundę określa w odstępie kilkusekundowym średnią i odczytuje ją. Oprócz tego pulsoksymetr pokazuje wartość tętna (można zauważyć jego deficyt) i krzywą tętna (można określić jakość sygnału).

Zasada działania pulsoksymetru

Czujnik pulsoksymetru kieruje strumień światła przez umięśnioną okolicę ciała pacjenta (zwykle palec u ręki lub nogi). Czujnik wysyła promień świetlny z promiennika do detektora, tak jak to przedstawia poniższy rysunek.

Pulsoksymetr przekształca ilość światła odebranego przez detektor na różne postaci poziomu nasycenia hemoglobiny i wyświetla je jako procentowe wartości SpO2 (opcjonalnie SpCO i SpMet). Prawidłowe wartości saturacji utrzymują się w granicach 92-98 %, a niekiedy 100%. Podczas stosowania tlenoterapii zazwyczaj wynik oscyluje w granicach 99-100 %. Normalne wartości SpCO są na ogół mniejsze niż 9% (wyższy zakres jest często obserwowany u palaczy). Normalne wartości SpMet są zazwyczaj mniejsze niż 2% i mogą na nie rzutować niektóre produkty farmaceutyczne, w tym lokalne środki anestetyczne i chemiczne, takie jak azotyny.

Czujniki

• Umieszcza się je przeważnie na palcu
• Czujniki wielorazowego użycia: klipsy na palec ręki lub nogi; ucisk klipsa na tkanki pogarsza z czasem jakość sygnału, należy wtedy zmienić palec
• Czujniki jednorazowe: giętkie, naklejane. Mogą być na palcach nóg lub płatku usznym. Jakość sygnału lepsza.

Czujniki są wrażliwe na promienie świetlne. W przypadku występowania nadmiernego naświetlenia otoczenia należy wyłączyć lub zmniejszyć oświetlenie, osłonić miejsce umieszczenia czujnika nieprzezroczystym materiałem w celu odcięcia dostępu światła z zewnątrz i sprawdzić poprawność umiejscowienia czujnika. Niespełnienie tego warunku może być przyczyną uzyskania niedokładnych pomiarów.

UWAGA:

Zbyt ścisłe owijanie czujnika lub używanie dodatkowej taśmy klejącej do mocowania czujnika może spowodować niedokładność odczytów pulsoksymetru. Wykonując pomiar SpO2 (założony czujnik na palec) należy pamiętać, aby jednocześnie nie wykonywać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi na tej samej kończynie – podczas "pompowania" mankietu ciśnieniomierza pulsoksymetr fałszywie wskaże niskie wartości SpO2.

Czas reakcji pulsoksymetru

•  Nagła desaturacja do 40-70% wskazuje po 7-20 sekundach
• Czujnik na uchu: szybsza reakcja niż przy czujniku na palcu; w przypadku bradykardii występuje wydłużony czas reakcji
• Na wzrost wysycenia reakcja szybsza niż na spadek

Ograniczenia pulsoksymetrii

• Lakier do paznokci: niebieski, czarny lub zielony – fałszywie niskie wartości SpO2, lakiery czerwone nie wpływają na wysycenie
• Barwniki: podanie dożylne błękitu metylenu, czerwieni indygo i zieleni indocjaninowej prowadzi do fałszywie niskich wartości SpO2
• Bilirubina, hemoglobina F i ciemny kolor skóry nie zaburzają pomiarów pulsoksymetru.
• Określenie zawartości tlenu (CaO2) i dostarczania tlenu (CaO2 x CO) nie jest możliwe
• Zła jakość sygnału w razie upośledzonego przepływu tkankowego: hipotermia, leki kurczące naczynia, wstrząs lub poruszaniem czujnika (dreszcze)
• Obecność CoHb prowadzi do zawyżenia saturacji (pulsoksymetr nie rozróżnia CoHb i HbO2)
• Do wartości methemoglobiny ok. 35 5 pulsoksymetr zawyża wysycenie frakcjonowane; przy wyższym stężeniu methemoglobiny SpO2 osiąga plateau 84-86% niezależenie od jej stężenia (badania na zwierzętach)

Pulsoksymetria z urządzenia Lifepak 15

SpO2, SpCO™ i SpMet™ to opcjonalne funkcje monitora/defibrylatora LIFEPAK 15. Gdy są zainstalowane wszystkie trzy opcje (SpO2, SpCO i SpMet), pulsoksymetr dokonuje pomiaru funkcjonalnego nasycenia tlenem (SpO2), stężenia karboksyhemoglobiny (SpCO) i stężenia methemoglobiny (SpMet) w krwi. Aby monitorować wyżej wymienione parametry należy posiadać czujnik Masimo Rainbow™.

Nowoczesna pulsoksymetria - monitorowanie indeksu perfuzji (PI)

Nowoczesne pulsoksymetry oferują monitorowanie indeksu perfuzji. Parametr ten służy nam do oceny wszelkich zaburzeń i pozwala wcześnie wykryć i odpowiednio sprawnie wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami. Szczegółowo o PI można przeczytać w artykule dostępnym tutaj: Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii

Pacjent pediatryczny, a pulsoksymetria

Wyzwaniem monitorowania pulsoksymetrii w praktyce przedszpitalnej jest pacjent pediatryczny. Zazwyczaj jest to pacjent mało współpracujący, to też wyniki pulsoksymetrii nie są miarodajne. Ograniczeniem przede wszystkim w monitorowaniu tego parametru jest odpowiedni sprzęt, a dokładniej użycie odpowiedniego czujnika. Niestety nie wszystkie pulsoksymetry, które otrzymujemy do dyspozycji od swojego pracodawcy są wyposażone w odpowiednie czujniki, które umożliwiają pomiar saturacji w każdej grupie wiekowej. To zgroza polskich ZRM'ów. 

Poniżej przykład czujników (dorosły, pediatryczny) pulsoksymetru OxiPen

Przykłady pulsoksymetrów