Cewnikowanie żyły pępowinowej

Kiedy należy rozważyć cewnikowanie żyły pępowinowej?

Jeżeli pomimo prawidłowego upowietrznienia płuc, wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej czynność serca nadal nie wzrasta, należy rozważyć podanie leków lub płynów wypełniających łożysko naczyniowe. Chociaż cewnikowanie żyły pępowinowej jest rzadko konieczne podczas resuscytacji noworodka po urodzeniu, jest to szybki i skuteczny sposób uzyskania dostępu do krążenia centralnego u dziecka w ciężkim stanie. Możliwość podania leków lub płynów wypełniających łożysko naczyniowe, transfuzji preparatów krwi lub pobrania krwi do badań u noworodka z centralizacją krążenia może mieć decydujące znaczenie dla skuteczności leczenia. Podczas zatrzymania krążenia próba zapewnienia obwodowego dostępu dożylnego jest znacznie trudniejsza, czasochłonna i całkowicie nieskuteczna  w celu dostarczenia leków do serca.

Sprzęt

Natychmiastowy dostęp do sterylnego zestawu zawierającego wszystkie niezbędne elementy znacznie ułatwia szybkie i niezawodne cewnikowanie żyły pępowinowej. Podstawowe wyposażenie takiego zestawu powinno zawierać:

• skalpel z prostą krawędzią ostrza (np. nr 11)
• cewnik pępowinowy o średnicy 5 Fr zakończony otworem
• kranik trójkanałowy i strzykawkę 5 ml
• 2 sztuki zacisków naczyniowych
• 1 zgłębnik do żyły pępowinowej, kilka sterylnych gazików, tasiemkę do podwiązania pępowiny.

W stanach nagłych nie ma czasu na spełnienie wszystkich wymogów pełnej aseptyki, niemniej należy założyć jałowe rękawiczki i stosować ogólnie przyjęte środki ostrożności dla własnego bezpieczeństwa.

Technika

Przygotuj sprzęt. Napełnij 5 ml strzykawkę 0,9% roztworem NaCl i przepłucz kranik trójkanałowy wraz z podłączonym do niego cewnikiem. Zamknij cewnik poprzez obrócenie kranika, aby zapobiec aspiracji powietrza do układu krążenia dziecka podczas gaspingu. Przed pobraniem krwi do badania należy odciągnąć roztwór płuczący.

Identyfikacja naczyń pępowinowych

• Zawiąż luźno podwiązkę lub tasiemkę dookoła podstawy pępowiny. Jeżeli zawiniemy ją dwukrotnie, będzie zaciśnięta pewniej, gdy później trzeba ją będzie mocniej zawiązać. Krwawienie z tętnic jest mało prawdopodobne, natomiast krwawienie z żyły jest możliwe. Jakkolwiek, po poprawie stanu dziecka może wystąpić krwawienie z tętnic.
• Przetnij pępowinę 2 cm powyżej skóry jednym pociągnięciem skalpela. Ruchy „cięcia piłą” powodują poszarpanie brzegów naczynia, co utrudnia cewnikowanie.
• Zidentyfikuj naczynia pępowinowe. Występują tam zwykle dwie tętnice i jedna żyła; w wyjątkowych przypadkach obecna jest tylko jedna tętnica. Żyła wchodząc do pępka kieruje się na „północ” jako przewód żylny i bezpośrednio pod przednią ścianą jamy brzusznej przechodzi przez wątrobę, łącząc się z żyłą wrotną i wątrobową, następnie przechodzi w żyłę główną dolną, która uchodzi do prawego przedsionka. Tętnice pępowinowe są odgałęzieniami naczyń biodrowych i wchodzą do pępka z kierunku „południowego”. W przypadku, gdy pępowina zostanie odcięta blisko skóry, cienkościenna żyła znajduje się zwykle w jej prawym górnym kwadrancie, podczas gdy dwie sztywne jak struny, białe, obkurczone, niewypełnione krwią tętnice położone są zwykle w dwóch dolnych kwadrantach. Upewnij się, że potrafisz zidentyfikować wszystkie trzy naczynia pępowinowe.
• Uchwyć pępowinę w pobliżu żyły za pomocą zacisku naczyniowego. Używając drugiego zacisku, przytrzymaj ścianę żyły, następnie palcami lub kleszczykami delikatnie wsuń cewnik do żyły. Nie cewnikuj żyły bez wcześniejszego podtrzymywania brzegu jej ściany za pomocą zacisku. Może zaistnieć potrzeba delikatnego rozszerzenia ścian żyły pępowinowej zgłębnikiem lub zamkniętym zaciskiem tętniczym, ale zazwyczaj nie jest to konieczne.
• Wsuń cewnik, aż poczujesz opór na poziomie pierścienia pępowinowego położonego bezpośrednio pod skórą. Następnie z odpowiednią siłą delikatnie wprowadź cewnik głębiej. Idealnym miejscem położenia końca cewnika jest żyła główna dolna tuż przed jej ujściem do prawego przedsionka. W sytuacji nagłej wystarcza, gdy koniec cewnika znajduje się w dużym naczyniu – mówiąc inaczej w naczyniu, z którego można z łatwością zaaspirować krew.
• Pociągnij za tłok strzykawki. Jeżeli koniec cewnika jest położony prawidłowo, po odciągnięciu tłoka krew powinna się cofać. Jeżeli nie udaje się z łatwością zaaspirować krwi, wsuń cewnik trochę głębiej lub delikatnie go wysuń i spróbuj ponownie odciągnąć krew. Pierwsza odciągnięta próbka krwi może być wykorzystana do oceny pH, prężności gazów i wartości hematokrytu. 
• Przepłucz cewnik delikatnie 0,9% NaCl (jeśli jest prawidłowo założony), żeby zapobiec powstaniu w nim zakrzepów.
• Przyklej cewnik. W stanach nagłych należy przykleić założony cewnik plastrem do brzucha dziecka. Niemniej u noworodków urodzonych przedwcześnie najlepiej unikać przyklejania plastra do cienkiej skóry, ponieważ podczas odklejania można ją uszkodzić. Alternatywna metoda mocowania cewnika została przedstawiona poniżej.

Skuteczny sposób umocowania cewnika pępowinowego

• Podaj leki i płyny wypełniające łożysko naczyniowe, jeśli są wskazane.

Jeżeli to tylko możliwe, cewnikowanie naczyń pępowinowych powinno być przeprowadzone w sposób jałowy na odpowiednio przygotowanym i wyposażonym stanowisku, po wcześniejszym zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych i przywróceniu krążenia.

Zabezpieczenie cewnika pępowinowego

Założenie cewnika pępowinowego w trakcie resuscytacji na sali porodowej jest bardzo rzadko konieczne i prawie zawsze dotyczy noworodków urodzonych o czasie lub blisko terminu porodu. W powyższych okolicznościach najważniejsze jest, aby zabezpieczyć żylny cewnik pępowinowy, tak jak centralny dostęp dożylny. Można to zrobić przez dokładne przyklejenie cewnika do powłok brzusznych. Jeśli mamy więcej czasu, jednym z prostych sposobów zabezpieczenia cewnika pępowinowego jest założenie i zawiązanie dwóch jedwabnych szwów na kikucie pępowiny oraz odcięcie ich na długości około 5 cm. Następnie należy ułożyć końce nici w górę wzdłuż cewnika, zawinąć cewnik i skleić wszystko razem plastrem, tak aby cewnik był przyklejony do jedwabnych nici. W ten sposób cewnik jest bezpiecznie umocowany w miejscu bez konieczności przyklejania plastra do skóry. Możliwe jest ponadto ewentualne skorygowanie położenia cewnika po kontroli radiologicznej lub ultrasonograficznej.

Zobacz wideo

Podsumowanie

Jeśli leki są konieczne, najlepszą drogą do ich podania jest żyła pępowinowa, ponieważ stanowi centralny dostęp dożylny, a jej cewnikowanie w sytuacji nagłej może być wykonane szybko.

Bibliografia:

1. Podręcznik do kursu NLS, Resuscytacja noworodków, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2010, Wydanie I 
2. Wyllie J., Newborn Life Support Course Manual, ERC Guidelines 2015 Edition, Edition 4
3. Helwich E., Resuscytacja noworodka, Wydawnictwo Edra & Urban Partner, Wrocław 2013