Resuscytacja noworodków - leki wg NLS 2015

Leki stosowane w resuscytacji noworodka: ich rodzaje, wskazania do zastosowania, dawki oraz możliwe drogi podania.

Podanie leków należy rozważyć tylko wtedy, gdy pomimo upowietrznienia płuc – krążenie pozostaje niewydolne, a czynność serca nie wzrasta mimo skutecznej wentylacji i prawidłowo wykonywanych uciśnięć klatki piersiowej. Zdarza się to wyjątkowo rzadko; według ostatniej analizy 38 000 porodów rzadziej niż raz na 2000. Chociaż leki były stosowane w resuscytacji noworodka od dekad, istnieje bardzo mało dowodów potwierdzających ich skuteczność i mimo stwierdzanej początkowo dobrej reakcji niektórych noworodków na zastosowane leki, ich dalsze rokowanie było zazwyczaj bardzo złe. Niektóre badania wykazują lepsze wyniki stosowania leków w resuscytacji, jednak uważna lektura tych prac pokazuje, że niekiedy były one podawane przed zabezpieczeniem drożności dróg oddechowych, zatem prawdopodobnie niepotrzebnie. Najbardziej prawdopodobną przyczyną braku skuteczności uciśnięć klatki piersiowej jest ich podjęcie przed efektywnym rozprężeniem płuc. Zanim zastosuje się leki, należy sprawdzić, czy klatka piersiowa na pewno się unosi podczas wentylacji maską twarzową lub z wykorzystaniem rurki intubacyjnej, jak również czy uciśnięcia klatki piersiowej są wykonywane prawidłowo. 

ZASTOSOWANIE LEKÓW JEST BEZCELOWE, JEŚLI WCZEŚNIEJ NIE UPOWIETRZNIONO PŁUC!

Ponieważ krążenie nie funkcjonuje, leki należy podać jak najbliżej serca. Najskuteczniejszą metodą jest zastosowanie cewników zakładanych do żyły pępowinowej (umbilical venous catheter – UVC). Leki podane do żyły obwodowej mają małe szanse na dotarcie do serca w warunkach całkowitego zatrzymania krążenia. W takiej sytuacji bezcelowe będą również bezpośrednie iniekcje do naczyń pępowinowych. Adrenalinę można podawać drogą dotchawiczą, istnieją jednak istotne wątpliwości co do jej skuteczności u noworodka, jeśli nie została podana w dawkach znamiennie wyższych od dawek dożylnych. Żaden z pozostałych leków opisanych poniżej nie może być podawany drogą dotchawiczą. Jednym z istotnych powodów, dla których unika się stosowania obwodowych dostępów donaczyniowych jest możliwość znacznie szybszego założenia cewnika do naczynia pępowinowego.

Adrenalina (amp. 1 mg w 1 ml)

Roztwór: 1 : 10 000 (= 1 g/10 000 ml = 100 mg/L = 100 μg/ml)
Dawka: 10 μg/kg (0,1 ml/kg roztworu 1 : 10 000)
Droga podania: cewnik założony do żyły pępowinowej (lub rurka intubacyjna)

Obserwacje z badań na modelu zwierzęcym wskazują, że adrenalina nie wiąże się ze swoimi receptorami przy bardzo niskim pH. Jeśli nie ma reakcji na dawkę 10 μg/kg, uzasadnione jest podanie dawki wodorowęglanów, a następnie kolejnej, wyższej dawki adrenaliny 30 μg/kg (0,3 ml/kg roztworu 1 : 10 000). W przeciwieństwie do pozostałych leków, adrenalinę można bezpiecznie podawać przez rurkę intubacyjną. Jeśli jednak adrenalina zostanie podana tą drogą w standardowej dawce 10–30 μg/kg, jest mało prawdopodobne, by była skuteczna. Przy wykorzystaniu drogi dotchawiczej należy rozważyć zastosowanie wyższej dawki adrenaliny – przynajmniej 50 μg/kg (maksymalnie 100 μg/kg). Bezpieczeństwo i skuteczność takiej dawki nie zostały jednak określone w badaniach klinicznych, dlatego zaleca się stosowanie standardowych dawek podawanych drogą dożylną lub doszpikową. 

Wodorowęglan sodu (amp. 1680 mg w 20 ml; amp. 1 ml – 1 mEq NaHCO3, roztwór 8,4%)

Roztwór: 4,2% (lub 8,4% rozcieńczony w stosunku 1 : 1 z 5% lub 10% roztworem glukozy)
Dawka: 1–2 mmol/kg (2–4 ml/kg 4,2% roztworu)
Droga podania: cewnik założony do żyły pępowinowej.

Jeśli rzut serca jest nieefektywny lub w ogóle go brak, pomocne może być odwrócenie kwasicy w mięśniu sercowym. Znalazło to potwierdzenie w badaniach na modelu zwierzęcym. Podając wodorowęglan sodu, nie staramy się wyrównać kwasicy metabolicznej noworodka, a jedynie próbujemy poprawić czynność mięśnia sercowego poprzez zmianę pH znajdującej się w nim krwi. Po każdorazowym podaniu leku należy przepłukać cewnik 0,9% NaCl, wykonać kilka uciśnięć klatki piersiowej, a następnie ocenić rezultat tego działania. Jeżeli lek alkalizujący zadziała, spowoduje zazwyczaj przyspieszenie czynności serca w ciągu kilku minut. Nigdy nie należy podawać wodorowęglanu sodu do rurki intubacyjnej. 

Glukoza 10%

Roztwór: 10% (= 10 g/100 ml = 100 mg/ml)
Dawka: 250 mg/kg (2,5 ml/kg 10% glukozy)
Droga podania: cewnik założony do żyły pępowinowej

Serce nie może pracować bez glukozy, a zapasy glikogenu obecne w mięśniu sercowym wyczerpują się wkrótce po urodzeniu. Podanie glukozy można rozważyć w przypadku braku reakcji na podaż adrenaliny i wodorowęglanów. 10% roztwór glukozy podany w bolusie jest wystarczająco skoncentrowanym źrodłem energii dla serca. Stwierdzana w okresie po resuscytacji objawowa hipoglikemia powinna być leczona z zastosowaniem ciągłego wlewu 10% roztworu glukozy, aniżeli powtarzanych bolusów. Nigdy nie należy podawać roztworu glukozy do rurki intubacyjnej. 

Płyny wypełniające łożysko naczyniowe

  

Roztwór: 0,9% NaCl
Dawka: początkowo 10 ml/kg
Droga podania: cewnik założony do żyły pępowinowej

Podanie bolusa 10 ml/kg jest zazwyczaj wystarczające dla uzyskania efektu; w razie konieczności może zostać powtórzony. Jeśli przyczyną problemu jest utrata krwi, w późniejszym okresie może być konieczne dodatkowe jej przetaczanie. Dalsze podawanie płynów dziecku w ciężkim stanie, z mięśniem sercowym uszkodzonym przez hipoksję może wyrządzić więcej szkody niż pożytku. Podaż dużych objętości (powyżej 40 ml/kg) roztworów bogatych w chlorki (jak np. albuminy lub 0,9% NaCl) może ponadto nasilić kwasicę metaboliczną poprzez hiperchloremię. 

Zapoznaj się również z tym artykułem:

 

Cewnikowanie żyły pępowinowej 

Bibliografia:

1. Podręcznik do kursu NLS, Resuscytacja noworodków, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2010, Wydanie I 
2. Wyllie J., Newborn Life Support Course Manual, ERC Guidelines 2015 Edition, Edition 4
3. Helwich E., Resuscytacja noworodka, Wydawnictwo Edra & Urban Partner, Wrocław 2013