Kardiowersja elektryczna w ZRM typu "P"

Podstawowy Zespół Ratownictwa Medycznego w składzie dwóch ratowników medycznych o godz. 2:35 został zadysponowany w kodzie drugim na sygnale (kodyfikacja wg SWD PRM) do mężczyzny lat 75, który zgłasza spoczynkowy ból w klatce piersiowej o charakterze ucisku utrzymujący się od około 120 minut, jest blady, spocony. Miejsce zdarzenia to dom jednorodzinny, pacjent zastany w pozycji siedzącej na łóżku, ogólne wrażenie na widok stanu pacjenta: złe. Przystąpiono do badania podmiotowego i przedmiotowego.

BADANIE:

A - drożne, niezagrożone w chwili badania
B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, bez cech wysiłku oddechowego, klatka piersiowa unosi się symetrycznie, SpO2 - pulsoksymetr nie dokonał pomiaru
C - żyły szyjne w normie, CRT 3 sekundy, tętno na tętnicy szyjnej bardzo szybkie, miarowe ok. 180/min, na tętnicy promieniowej nitkowate, CTK 80/60 mm Hg, skóra blada, wilgotna, zlana potem, ochłodzenie kończyn górnych, w zapisie EKG HR 179/min
D - AVPU (A), glikemia 157 mg%, źrenice równe i reaktywne
E - brzuch miękki, niebolesny przy palpacji, bez obrzęków kończyn dolnych, temp. ciała 36,1 °C, wykluczono obecność fusowatych wymiotów oraz czarnych stolców

S - ból spoczynkowy w klatce piersiowej o charakterze ucisku, zlewne poty - dolegliwości od ok. 120 min
A - neguje alergie
M - Xarelto, Avedol, Piramil, Diuver, Inspra, Roswera, Siofor, Diaprel, Glucophage, Letrox
P - kardiomiopatia o niejasnej etiologii w II okresie hemodynamicznym wg NYHA, dysfunkcja skurczowa lewej komory (EF=26%), napadowe AF, napadowy częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS w wywiadzie, przetrwałe LBBB, NT, cukrzyca, dyslipidemia, otyłość
L - ok. 20:00
E - wezwano ZRM z powodu bólu w klatce piersiowej oraz podwyższonych wartości tętna

EKG nr 1:

W związku z rozpoznaniem u tego pacjenta niestabilnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS podjęto decyzję o wykonaniu kardiowersji elektrycznej. Poinformowano pacjenta o jego stanie zdrowia, możliwości "leczenia", przebiegu zabiegu i wynikających z tego zagrożeniach, po czym mężczyzna świadomie w obecności żony wyraził zgodę na poddanie się kardiowersji elektrycznej.

Podano tlen przez maskę tlenową z rezerwuwarem tlenowym w przepływie 12 l/min, założono dostęp dożylny 18G i dokonano analgosedacji za pomocą Fentanylu 100 mcg i.v. oraz Midazolamu 5 mg i.v.

W międzyczasie pacjent został "oklejony" elektrodami typu Qucik Combo z urządzenia Lifepak 15.

Po około 90 sekundach od podania leków uzyskano głębokość sedacji pacjenta z poziomu R0 do R5 wg skali Ramsey'a. Zgodnie z protokołem ALS wg ERC 2015 kardiowersję częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS należy rozpocząć od energii dwufazowej 120-150 J (200 J, jesli jednofazowa) i stopniowo zwiększać, jesli okaże się nieskuteczna. Ze względu na to, że na urządzeniu Lifepak 15 nie ma możliwości wyboru energii 120J wybrano najbliższą wartość zalecanej energii, czyli 125J, po czym wykonano pierwsze wyładowanie, po którym uzyskano konwersję rytmu.

Dokonano ponowanie oceny stanu pacjenta zgodnie ze schematem badania ABC.

A - drożne, zagrożone niedrożnością (pacjent przygiął głowę do klatki piersiowej, słyszalne chrapanie - udrożniono ręcznie drogi oddechowe oraz zastosowano rurkę ustno gardłową, którą pacjent tolerował + tlenoterapia 12 l/min)
B - 18/min, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie, bez cech wysiłku oddechowego, klatka piersiowa unosi się symetrycznie, SpO2 94%
C - tętno na tętnicy szyjnej i tętnicy promieniowej obecne, miarowe, dobrze wypełnione 90/min, CTK 110/60 mm Hg, skóra w normie, CRT poniżej 2 sekund, kolejny zapis EKG poniżej

Zapis EKG po wykonanej skutecznej kardiowersji elektrycznej przedstawia rytm zatokowy miarowy o częstości 93/min. Lewogram, zespół QS od V1 do V5, odstęp PQ 240 ms, zespoły QRS 180 ms i plateau na szczycie załamka R w odprowadzeniach I i aVL. Można wysunąć wniosek, że jest to blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, blok lewej odnogi pęczka Hisa z cechami martwicy ściany przedniej - podobny zapis EKG przed epizodem częstoskurczu (EKG opisane w ostatniej karcie informacyjnej leczenia szpitalnego wraz z dołączonym zapisem EKG). Z tego też względu zrezygnowano z wykonania teletransmisji. 

Po około 8 minutach pacjent "wybudził się" z poddanej analgosedacji. Zapytany o jakiekolwiek dolegliwości odpowiedział, że ból w klatce piersiowej minął i czuje się znacznie lepiej. Przed przygotowaniem pacjenta do transportu podłączono powolny wlew 0,9% NaCl 250 ml i.v.

W stanie stabilnym, bez zaburzeń rytmu w trakcie transportu przewieziono do najbliższego szpitala z zapleczem kardiologii inwazyjnej.

Objawy niepokojące sugerujące niestabilność hemodynamiczną

• wstrząs – hipotensja (ciśnienie skurczowe krwi < 90 mmHg), bladość powłok, pocenie, ochłodzenie kończyn, splątanie lub zaburzenia świadomości
  
• śpiączka – przemijająca utrata przytomności spowodowana globalną redukcją przepływu krwi w mózgu
• niewydolność serca – obrzęk płuc i/lub podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych (z obrzękami obwodowymi i powiększeniem wątroby lub bez)
• niedokrwienie mięśnia sercowego – typowe bóle stenokardialne i/lub objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w 12-odprowadzeniowym EKG
• skrajna częstość rytmu serca – jako informację dodatkową do powyższych objawów warto rozważyć skrajną częstość rytmu serca jako objaw niepokojący sam w sobie, który wymaga pilniejszej oceny i leczenia, aniżeli mniej skrajna tachykardia czy bradykardia, przebiegająca bez objawów niepokojących

Skrajna tachykardia: wraz ze wzrostem częstości pracy serca faza rozkurczu ulega skróceniu w większym stopniu, aniżeli faza skurczu. Zaburzenia rytmu z bardzo szybką akcją serca (np. > 150/min) prowadzą do dramatycznej redukcji rzutu serca (ponieważ faza rozkurczu trwa bardzo krótko i nie umożliwia sercu napełnić się krwią w wystarczającym stopniu) i zmniejszenia przepływu wieńcowego (ponieważ występuje on głównie podczas rozkurczu), potencjalnie prowadząc do niedokrwienia mięśnia sercowego. Im szybsza tachykardia, tym gorzej będzie tolerowana przez pacjenta.

Algorytm postępowania w częstoskurczach (ERC 2021)

W przypadku pacjenta niestabilnego hemodynamicznie należy wykonać kardiowersję elektryczną. Kardiowersja u osób przytomnych powinna zawsze być wykonywana po zastosowaniu analgosedacji. Ratownik medyczny aktualnie ma do dyspozycji Fentanyl i Midazolam, a więc leki, które z reguły preferuje się do tego typu zabiegu w warunkach Podstawowego ZRM (alternatywa: Morfina i Diazepam).

Kardiowersja elektryczna polega na syn­chro­ni­za­cji wy­ła­do­wa­nia elek­trycz­ne­go z po­ja­wie­niem się za­łam­ka R w EKG. Wyładowanie niezsychnronizowane mogłoby nastąpić podczas trwania załamka T i spowodować migotanie komór.

Wska­za­nia

1. Kar­dio­wer­sja pilna: ta­chy­aryt­mie nad­ko­mo­ro­we i ko­mo­ro­we wy­wo­łu­ją­ce za­bu­rze­nia
he­mo­dy­na­micz­ne.

2. Kar­dio­wer­sja pla­no­wa: ta­chy­ar­ty­mie (przede wszyst­kim mi­go­ta­nie przed­sion­ków i trze­po­ta­nie przed­sion­ków) nie­po­wo­du­ją­ce za­bu­rzeń he­mo­dy­na­micz­nych, nie­ustę­pu­ją­ce pomimo le­cze­nia
far­ma­ko­lo­gicz­ne­go lub gdy nie ma moż­li­wo­ści jego za­sto­so­wa­nia.

Po­wi­kła­nia

VF (nie­wła­ści­wie wy­ko­na­na kar­dio­wer­sja), asy­sto­lia, opa­rze­nie skóry w miej­scu przy­ło­że­nia
elek­trod, za­to­ro­wość tęt­ni­cza (skrze­pli­na z przed­sion­ka serca, zwłasz­cza u cho­rych
nieprzy­go­to­wa­nych le­cze­niem prze­ciw­krze­pli­wym pomimo wska­zań).

Przy­go­to­wa­nie pa­cjen­ta

Świa­do­ma zgoda pa­cjen­ta (jeśli to moż­li­we) i krót­ko­trwa­łe znie­czu­le­nie ogólne (analgosedacja). U cho­rych z trze­po­ta­niem lub mi­go­ta­niem przed­sion­ków trwa­ją­cym >48 h wska­za­ne przy­go­to­wanie lecze­niem prze­ciw­krze­pli­wym (dla ZRM P: Heparyna 5000 j.m. i.v.).

Analgosedacja

• Midazolam: zwykle 2,5 - 5 mg i.v., w razie konieczności można powtórzyć
• Fentanyl: 1-5 mcg/kg i.v., zwykle 100 mcg i.v.
• jako alternatywa: Diazepam zwykle 5-10 mg i.v., Morfina zwykle 5-10 mg i.v.

Tech­ni­ka

1. Tak jak w de­fi­bry­la­cji ręcz­nej, ale po włą­cze­niu de­fi­bry­la­to­ra i uzy­ska­niu zapisu EKG uru­chom funk­cję syn­chro­ni­za­cji. Na mo­ni­to­rze de­fi­bry­la­to­ra, na za­pi­sie EKG lub nad nim, powin­ny się
po­ja­wić znacz­ni­ki syn­chro­ni­za­cji, wy­pa­da­ją­ce nad szczy­ta­mi za­łam­ków R lub tuż za nimi. Wy­bierz takie od­pro­wa­dze­nie EKG, w którym uzy­sku­jesz w od­po­wied­nim miej­scu znaczni­ki przy każdym
za­łam­ku R.

2. Nie zwal­niaj na­ci­sku na łyżki de­fi­bry­la­to­ra (preferowane elektrody samoprzylepne, np. Quick Combo w urządzeniu Lifepak) ani nie od­ry­waj ich od ściany klatki pier­sio­wej od razu po przy­ci­śnię­ciu przy­ci­sku „wstrząs” lub „wy­ła­do­wa­nie” – po­cze­kaj, aż defibrylator wy­zwo­li
wy­ła­do­wa­nie (w od­róż­nie­niu od de­fi­bry­la­cji, często nie na­stę­pu­je ono na­tych­miast).

3. Przed wy­zwo­le­niem ko­lej­ne­go wy­ła­do­wa­nia (jeśli ta­chy­aryt­mia się utrzy­mu­je) upew­nij się, czy syn­chro­ni­za­cja nadal jest włą­czo­na (w więk­szo­ści obec­nie pro­du­ko­wa­nych de­fi­bry­la­to­rów na­stę­pu­je au­to­ma­tycz­ne prze­łą­cze­nie w tryb de­fi­bry­la­cji).

4. Kardiowersję częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS oraz migotania przedsionków należy rozpocząć od energii dwufazowej 120-150 J (200 J, jesli jednofazowa) i stopniowo zwiększać, jesli okaże się nieskuteczna. Trzepotanie przedsionków oraz miarowe częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS zazwyczaj łatwo jest przerwać stosując niższe energie kardiowersji: należy rozpocząć od 70-120 J energią dwufazową (100 J jednofazową). Jeśli to możliwe, podczas kardiowersji migotania i trzepotania przedsionków należy stosować przednio-tylne ułożenie elektrod.

4. W trak­cie za­bie­gu i do chwili wy­bu­dze­nia się pa­cjen­ta ze "znie­czu­le­nia ogól­ne­go" mo­ni­to­ruj rytm serca (kar­dio­mo­ni­to­rem) i SpO2 (pul­sok­sy­me­trem).

Protokół kardiowersji elektrycznej

Na łamach serwisu mp.pl Ratownictwo pojawił się proponowany protokół wykonania kardiowersji elektrycznej przedstawiony w schemacie poniżej:

• NCT - częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS (ang. narrow complex tachycardia)
• WCT - częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (ang. wide complex tachycardia)

W roku 2016 na łamach czasopisma Na Ratunek (nr 5/2016) również pojawił się propopnowany algorytm wykonania kardiowersji elektrycznej przedstawiony niżej:

Skala Ramseya – skala stosowana w anestezjologii do oceny głębokości sedacji na oddziałach intensywnej terapii.

• R0 – pacjent przytomny, zorientowany
• R1 – pacjent pobudzony, niespokojny, wystraszony
• R2 – pacjent współpracujący, reakcja na głos zachowana, toleruje wentylację mechaniczną
• R3 – sedacja, silna reakcja na ból, częściowo zdolny do reakcji na głos
• R4 – głęboka sedacja, reakcja na ból zachowana
• R5 – znieczulenie ogólne, leniwa reakcja na silne bodźce bólowe
• R6 – głęboka śpiączka

Bibliografia:

• Andres J., Wytyczne resuscytacji 2015, Wydawnictwo Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016, Wydanie IV
• Podręcznik do kursu ALS, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, Wydanie na podstawie Wytycznych ERC 2015, Wydanie VII
• Kardiowersja elektryczna, http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.IV.24.17
• Protokół kardiowersji elektrycznej, https://www.mp.pl/ratownictwo/algorytmy/170938,protokol-kardiowersji-elektryczne
• Medyczne czynności ratunkowe w zaburzeniach rytmu serca, https://www.mp.pl/ratownictwo/na-dyzurze/154785,medyczne-czynnosci-ratunkowe-w-zaburzeniach-rytmu-serca
• Ilczak T., Ćwiertnia M., Kukla P., Kudłacik B., Stasicki A., Kardiowersja elektryczna i przezskórna elektrostymulacja – nowe możliwości w praktyce ratownika medycznego, Na Ratunek 5/2016
• Weinert M., Anestezjologia, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008
• Tachyarytmia i bradyarytmia - objawy niepokojące, http://paramedicpoland.blogspot.com/2018/02/tachyarytmia-i-bradyarytmia-objawy.html
• Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS - "niestandardowe" postępowanie , http://paramedicpoland.blogspot.com/2017/09/czestoskurcz-z-szerokimi-zespoami-qrs.html