Leki przeciwwymiotne w Zespołach Ratownictwa Medycznego

Leki przeciwwymiotne w Zespołach Ratownictwa Medycznego – metoclopramid, ondansetron, tietylperazyna

Współautor artykułu ratownik medyczny Mateusz Putowski - dziękuję!

Nudności i wymioty to nieprzyjemnie dolegliwości znane chyba każdemu. Same w sobie nie stanowią jednostki chorobowej, lecz mogą być niepokojącym objawem. Przyczynami są między innymi leki, choroby przewodu pokarmowego i otrzewnej, choroby zakaźne,  choroby OUN, zatrucia, choroby psychiczne, nudności i wymioty pooperacyjne oraz te związane z radio i chemioterapią. Wymioty polegają na gwałtownym zwracaniu treści z przewodu pokarmowego, zwykle poprzedzone nudnościami,  i w praktyce ratownika medycznego są bardzo częstą dolegliwością spotykaną u pacjentów. Ratownik medyczny w Podstawowym Zespole Ratownictwa Medycznego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 roku w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego ma do dyspozycji dwa środki farmakologiczne dedykowane wymiotom - metoclopramid i thiethylperazinum (Torecan). Mimo, iż upłynęło 10 lat  od ukazania się ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym nadal nie ma listy leków, które powinny znajdować się na wyposażeniu ZRM typu S. To dysponent, w którym ZRM S udziela świadczeń zdrowotnych określa listę leków znajdującą się na wyposażeniu tego typu ambulansu, to też każdy ZRM S w Polsce jest zróżnicowanie wyposażony w produkty lecznicze. W niektórych możemy spotkać ondansetron, który również jest dedykowany przeciwko wymiotom. Ten środek farmakologiczny był wymieniany w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 listopada 2015 roku sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, lecz ostatecznie nie znalazł on miejsca w aktualnym rozporządzeniu. Niniejszy artykuł ma na celu przybliżenie ratownikom medycznym właściwości tych trzech leków, oraz porównanie i obecne rekomendacje w ich stosowaniu. 

Metoclopramid

Metoclopramid jest antagonistą receptorów dopaminowych. Blokując działanie dopaminy, ułatwia uwalnianie acetylocholiny, która działa na receptory muskarynowe M2, powodując skurcz w komórkach mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym. Działa on również antagonistycznie na receptory serotoninergiczne (5-HT₃), lecz w mniejszym stopniu. Lek pobudza w ten sposób perystaltykę przewodu pokarmowego oraz przyspiesza opróżnianie żołądka. Zwiększa także napięcie dolnego zwieracza przełyku. Działa przeciwwymiotnie oraz uspokajająco przenikając barierę krew-mózg wywierając działanie na OUN typowe dla blokady receptora dopaminowego. Według Europejskiej Agencji Leków z 2013 roku metoclopramid można stosować jedynie do leczenia objawowego nudności i wymiotów, w tym przebiegu napadów migreny. Nie zalecane jest stosowanie go w zaburzeniach czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Lek ten występuje jako roztwór do wstrzykiwań (ampułka 10 mg/2 ml), który można podać drogą dożylną, jak i domięśniową. Dostępny jest również w tabletkach, a także jako preparat złożony w saszetkach. Przy podaży tego leku drogą dożylną warto jest go rozcieńczyć do 10 ml 0,9% NaCl, aby uniknąć spadku ciśnienia tętniczego; należy go podawać w powolnym, co najmniej 3 minutowym wstrzyknięciu. Dawka u dorosłych to zazwyczaj 10 mg, którą można powtórzyć maksymalnie 3 razy po 10 mg/dobę, natomiast dawka u pacjenta pediatrycznego (od 1 r.ż.) to 0,1-0,15 mg/kg m.c. Główne przeciwwskazania do zastosowania tego leku obejmują: krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność mechaniczna lub perforacja, chorzy na padaczkę lub przyjmujący leki mogące wywołać objawy pozapiramidowe (sztywność mięśniowa, bradykinezja, drżenie, zaburzenia chodu), napady drgawkowe, osoby z chorobą Parkinsona.

Uwagi:

•    nieskuteczny w nudnościach i wymiotach pochodzenia błędnikowego
•    nasila działanie etanolu, paracetamolu
•    mogą wystąpić interakcje z alkoholem
•    u kobiet w ciąży raczej nie zalecany
•    podając morfinę warto go użyć (przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce).

Ondansetron

Ondansetron, znany również pod nazwą handlową Zofran, blokuje receptory serotoninowe 5-HT₃, zlokalizowane na dnie IV komory oraz na zakończeniach nerwu błędnego w przewodzie pokarmowym. Ondansteron hamuje wymioty związane z niekorzystnym wpływem leków cytostatycznych, radioterapii, a także wymiotów związanych z uwalnianiem serotoniny w jelicie cienkim, nie ma właściwości uspokajających. Lek ten występuje jako roztwór do wstrzykiwań (ampułka 4 mg/2 ml oraz 8 mg/4ml), który można podać drogą dożylną, jak i domięśniową. Występuje także w formie tabletek, czopków i syropu. Decydując się na podanie tego leku drogą dożylną należy rozcieńczyć go w 20 ml 0,9% NaCl. Dawka u dorosłych to 8 mg (wstrzyknięcie dożylne trwające przynajmniej 30 sekund), natomiast dawka u pacjenta pediatrycznego (po 1 m.ż.) 0,1-0,15 mg/kg m.c. Dawki powyżej 8 mg (maksymalnie do 32 mg) powinny być podawane we wlewie dożylnym (50-100 ml) trwającym nie krócej niż 15 minut. Główne przeciwwskazania do zastosowania tego leku to: objawy niedrożności jelit (ból brzucha, nudności i wymioty, zatrzymanie gazów i stolca), zaburzenia rytmu serca lub przewodzenia oraz u osób przyjmujących leki antyarytmiczne, beta-adrenolityki  lub ze znacznymi zaburzeniami elektrolitowymi.

Uwagi:
•   może powodować zaparcia
•   zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT związane z podaniem jednorazowej dawki 32 mg i.v.      (zaburzenia rytmu serca w przebiegu torsade de pointes)
•   wzmocnienie działania ondansetronu można uzyskać poprzez podaż 20 mg deksametazonu dożylnie
•   brak interakcji z alkoholem
• przy podaży drogą dożylną może wystąpić uderzenie ciepła do głowy lub nadbrzusza oraz przemijające zaburzenia widzenia i zawroty głowy (przy szybkim podaniu). 
• może zmniejszyć działanie przeciwbólowe tramadolu

Tietylperazyna (Torecan)

Tietylperazyna jest pochodną  fenotiazyny. Działanie tietylperazyny jest związane z hamowaniem ośrodka wymiotnego w mózgu i strefy wyzwalającej wymioty w rdzeniu przedłużonym oraz ze zmniejszeniem wrażliwości nerwów przywspółczulnych i czuciowych, działa również adrenolitycznie. Wskazany w leczeniu nudności i wymiotów różnego pochodzenia, w zaburzenia błędnikowych, zawrotów głowy związanych z zaburzeniami krążenia mózgowego. Działa przeciwczkawkowo, a poprzez wpływ na ośrodki koordynacyjne w układzie siateczkowym zmniejsza nasilenie zaburzeń równowagi. Lek ten występuje jako roztwór do wstrzykiwań (ampułka 6,5 mg/1 ml), który można podać drogą dożylną, jak i domięśniową. Tietylperazyna występuje ponadto w tabletkach oraz czopkach po 6,5 mg. Ratownik medyczny w myśl aktualnego rozporządzenia może podawać ten lek w postaci roztworu do wstrzykiwań oraz czopków. Przy podaży tego leku drogą dożylną warto jest go rozcieńczyć do 20 ml 0,9% NaCl. Lek ten zarezerwowany jest dla osób po 15 roku życia, w dawce 6,5 mg. Główne przeciwwskazania do zastosowania tego leku to: padaczka, choroba Parkinsona, jaskra, niewydolność wątroby i/lub nerek.

Uwagi:

•    nasila działanie opioidów barbituranów, neuroleptyków, benzodiazepin
•    mogą wystąpić interakcje z alkoholem
•    nie stosować u kobiet w ciąży
•    może spowodować niedociśnienie ortostatyczne

     •   tietylperazyna może antagonizować działanie adrenaliny, dlatego adrenaliny nie należy stosować w celu leczenia hipotensji spowodowanej podażą tej substancji

Dyskusja i dostępne badania

Zostały przeprowadzone badania mające na celu porównanie metoclopramidu, ondansetronu i placebo (0,9% NaCl) w leczeniu nudności i wymiotów u dorosłych pacjentów w oddziale pomocy doraźnej. Wyniki były do siebie zbliżone, i nie zaobserwowano istotnych różnic porównują te leki do placebo. Większość pacjentów we wszystkich grupach była zadowolona  z leczenia.

U dzieci poddanych radioterapii i chemioterapii ondansetron przeważa nad metoclopramidem. Należy pamiętać, że metoclopramid jest lekiem drugiego rzutu u dzieci w przypadku wymiotów. Torecan jest przeciwskazany do stosowania u dzieci poniżej 15 r.ż.

Nudności i wymioty mogą być również powikłaniami obrażeń głowy wynikających ze zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Porównując działanie przeciwwymiotne metoclopramidu i ondansetronu w urazach głowy stwierdzono, że skuteczność leczenia ondansetronu i metoclopramidu jest podobne. Jednak działania niepożądane, jak lęk i zmęczenie występujące po metoclopramidzie, wskazują na lepsze wyniki dla ondansetronu. Co ciekawe, wg International Trauma Life Support, wydanie siódme z roku 2015 należy unikać stosowania leków przeciwwymiotnych w obrażeniach czaszkowo-mózgowych, ponieważ część z nich może obniżyć poziom świadomości poszkodowanego.