Leki w resuscytacji pediatrycznej - EPALS 2015

Lista leków wraz z opisem (dawkowanie, wskazanie, przeciwwskaznie) stosowanych w resuscytacji pediatrycznej z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca.

Adrenalina (amp. 1 mg w 1 ml)

Dawkowanie:

- 0,01 mg/kg mc. = 10 µg/kg mc. epinefryny = 0,1 ml/kg mc. roztworu 1:10 000 (1 mg/10 ml) w podaniu dożylnym lub doszpikowym

Maksymalna pojedyńcza dawka wynosi 1 mg.
 

Nie zaleca się rutynowego stosowania większych dawek adrenaliny (powyżej 10 mcg/kg), ponieważ takie działanie nie poprawia przeżywalności ani nie poprawia neurologicznego wyniku leczenia po zatrzymaniu krążenia.

Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki:

- wlew ciągły 0,1–1,5 µg/kg mc./min

- 0,1–0,3 µg – działanie inotropowe (efekt β-adrenergiczny)

- >0,3 µg – działanie inotropowe i wazokonstrykcyjne (zależne od receptorów α).

Epinefryna jest endogenną katecholaminą z silnym działaniem pobudzającym receptory α i, β1 i β2-adrenergiczne. Efekt α-adrenergiczny powoduje skurcz naczyń trzewnych i skórno-śluzowych, co prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i obniżenia rozkurczowego. Efekt β1- i β2-adrenergiczny powoduje zwiększoną szybkość pracy i zwiększoną siłę skurczu serca; rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych i rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli. W NZK efekt naczynioskurczowy zależny od receptorów α1 jest najważniejszy, ponieważ powoduje zwiększenie perfuzji wieńcowej i zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia serca w czasie zewnętrznego uciskania klatki piersiowej. Epinefryna podnosi rozkurczowe ciśnienie krwi, zwiększając perfuzję wieńcową, co jest warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji. Inne korzystne efekty to: zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększona spontaniczna stymulowana czynność skurczowa serca, zwiększona amplituda migotania komór, a więc większa szansa na powodzenie defibrylacji oraz zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego.

Wskazania do podania epinefryny:

- NZK

- bradyarytmia (po odpowiedniej wcześniej oksygenacji i przewentylowaniu)

- hipotensja z anafilaksją

- hipotensja z normowolemią – terapia drugiego rzutu.

Najczęściej obserwowanymi rytmami w zatrzymaniu krążenia u dzieci są asystolia i bradyarytmia,
a epinefryna może wygenerować rytm perfuzyjny u tych pacjentów. Ponieważ działanie katecholamin może ulec osłabieniu w kwasicy, należy pilnie obserwować natlenienie pacjenta, jego wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są inaktywowane przez roztwory zasadowe i dlatego nigdy nie powinny być podawane przez jedno dojście dożylne z wodorowęglanem sodu. Jeżeli jest planowane takie użycie tych leków, należy oddzielić ich podanie przepłukaniem dojścia dożylnego 2–5 ml 0,9% NaCl. Epinefrynę podaje się co 3–5 min lub co 2 pętle 2-minutowej RKO. Okres półtrwania epinefryny jest krótki (2 min) i dawki należy powtarzać aż do uzyskania pożądanego efektu; dlatego czasem stały wlew dożylny epinefryny może czasem być pomocny już po odzyskaniu spontanicznego krążenia.

Adenozyna (amp. 6 mg w 2 ml)

Dawkowanie:

- 0,2 mg/kg szybkie wstrzyknięcie dożylne, maksymalnie 6 mg

- druga dawka – 0,4 mg/kg mc., maksymalnie 12 mg.

Adenozyna jest enogennym nukleotydem, który powoduje bardzo krótkotrwały blok przedsionkowo-komorowy, utrudniając przez to przewodzenie impulsu dodatkową drogą w mechanizmie re-entry w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego. Ta dodatkowa droga przewodzenia jest odpowiedzialna za większość częstoskurczów nadkomorowych u dzieci. Adenozyna jest bardzo szybko metabolizowana przez erytrocyty i jej okres półtrwania wynosi tylko 10 s. Dlatego należy ją podawać tak blisko serca, jak to tylko możliwe (przez dojście centralne lub obwodowe w górnej kończynie) w bardzo szybkim bolusie i zaraz po niej podać w bardzo szybkim bolusie sól fizjologiczną. Działania niepożądane (zaczerwienienie skóry, niedociśnienie, skurcz oskrzeli, ból głowy, lęk, poczucie nadchodzącego zagrożenia) są krótkotrwałe ze względu na krótki okres półtrwania leku.
 
Ostrożnie u pacjentów z astmą, blokiem P-K II lub III stopnia, LQTS oraz u osób po przeszczepie serca.

W przypadku niestabilnego pacjenta u którego rozwinęły się objawy niewydolności związane z arytmią, należy wykonać kardiowersję elektryczną. Uzasadnione jest podanie niestabilnym pacjentom adenozyny w czasie, gdy przygotowuje się kardiowersję, jakkolwiek nie należy opóźniać jej wykonania, jeśli adenozyna nie przyniesie pożądanego efektu.

 

Amiodaron (amp. 150 mg w 3 ml)

Dawkowanie w migotaniu komór odpornym na defibrylację:

- 5 mg/kg w szybkim wstrzyknięciu

- można powtórzyć do osiągnięcia maksymalnej dawki 15 mg/kg mc./24 h

.

Uwaga! W częstoskurczach z szerokimi zespołami QRS 5 mg/kg mc. należy podawać w powolnym wlewie.Amiodaron jest niekompetycyjnym blokerem receptorów adrenergicznych o złożonym działaniu. Doustna forma nie wchłania się dobrze, lecz forma dożylna jest z powodzeniem wykorzystywana w leczeniu tachyarytmii.

Wskazania:

Jest to lek z wyboru w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna. Jest również wskazany do częstoskurczów nadkomorowych i pobudzeń komorowych ektopowych po zabiegach kardiochirurgicznych.

Atropina (amp. 0,5 mg w 1 ml / amp. 1,0 mg w 1 ml)

Dawkowanie:

- 20 µg/kg (ale dawka minimalna 0,1 mg)

- mniejsze dawki mogą powodować efekt paradoksalny

- maksymalna dawka – 3 mg

Siarczan atropiny blokuje nerw błędny, powodując przyspieszenie zatokowego rozrusznika
i przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, co sumarycznie powoduje szybszą akcję serca.

Wskazania:

Prewencja lub leczenie odruchowej bradykardii spowodowanej intubacją. Należy jednak zachować ostrożność, gdyż podczas intubacji atropina może maskować bradykardię z powodu niedotlenienia. Inne wskazanie to NZK w mechanizmie asystolii z załamkami P po podaniu epinefryny.

Wodorowęglan sodu (amp. 1680 mg w 20 ml; amp. 1 ml – 1 mEq NaHCO3, roztwór 8,4%)

Dawkowanie:

- 1 mEq/kg mc. = 1 mMol/kg mc. (1 ml/kg 8,4% roztworu) w pierwszym podaniu

- 0,5 mEq/kg mc. w następnych podanach (co 10 min)

- 4,2% roztwór u noworodków i dzieci do 3. mż., aby zmniejszyć ładunek osmotyczny (mieszanina 1:1 z Aqua pro Injectione).

Wodorowęglan sodu nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu NZK; badania pokazały, że standardowe jego stosowanie nie poprawiło wyników leczenia pacjentów z NZK. Ponieważ wodorowęglan sodu zwiększa stężenie dwutlenku węgla w osoczu w czasie NZK, może on powodować nasilenie kwasicy oddechowej. Powoduje on ponadto nasilenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, np. dysfunkcja komórek mięśnia serca może być spowodowana kwasicą w miocytach.

Wskazania:

Priorytetem w leczeniu NZK u dzieci jest ABC z udrożnieniem dróg oddechowych, podaniem 100% tlenu, wspomaganą wentylacją, prawidłową perfuzją narządów dzięki zewnętrznemu uciskaniu klatki piersiowej, podawaniem płynów i dożylnym lub doszpikowym podawaniem epinefryny. Kiedy to wszystko zostanie zapewnione, można rozważyć podanie wodorowęglanu sodu dzieciom z długo trwającym NZK lub NZK z głęboką kwasicą metaboliczną. Czas trwania kwasicy i jej głębokość będą miały wpływ na decyzję o podaniu wodorowęglanów; optymalnie podaż wodorowęglanów należy monitorować gazometrią mieszanej krwi żylnej. Podanie wodorowęglanu sodu można rozważyć w przypadku niestabilności hemodynamicznej z towarzyszącą hiperkaliemią oraz
w leczeniu zatrucia TLPD.

Nadmierna podaż wodorowęglanu sodu może mieć kilka niepożądanych skutków:

- alkaloza metaboliczna w osoczu powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo, powodując upośledzone dostarczanie tlenu do tkanek

- przesunięcie potasu do wnętrza komórek

- obniżony próg ryzyka migotania komór

- hipernatremia

- hiperosmolarność krwi.

Glukoza 20% i 10% (amp. 2000 mg w 10 ml, flakon10 g w 100 ml)

Dawkowanie:

- 2-4 ml/kg 10% glukozy (5 ml = 0,5 g glukozy).

Glukoza jest dostępna jako roztwór 10% (5 ml= 0,5 g glukozy) lub jako roztwór 20% (5 ml = 1 g glukozy).

U dzieci występuje duże zapotrzebowanie na glukozę i małe zapasy glikogenu. W czasie zwiększonego zapotrzebowania na energię dzieci mogą łatwo wpaść w hipoglikemię w czasie śpiączki, wstrząsu, niewydolności oddechowej, dlatego poziom glikemii powinien być u nich bardzo uważnie monitorowany. Ponieważ hipoglikemia może być przyczyną drgawek, jej poziom należy w tej sytuacji klinicznej skontrolować jak najszybciej. Glukoza jest głównym źródłem energii dla kardiomiocytów, dlatego kurczliwość mięśnia serca może być upośledzona w hipoglikemii. Niezwykle istotny jest pomiar poziomu glikemii u dziecka chorego lub po urazie. Ważne jest, aby korygować hipoglikemię, unikając jednocześnie hiperglikemii. Kliniczne objawy hipoglikemii i wstrząsu mogą być bardzo podobne: niedociśnienie, tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa i pocenie.

Lidokaina (Lignocainum hydrochloricum 1% - amp. 20 mg w 2 ml, Lignocainum hydrochloricum 2% - amp. 40 mg w 2 ml)

Dawkowanie:

- 1 mg/kg mc.

- następnie we wlewie ciągłym 20-50 mcg/kg/min

Lidokaina tłumi wyładowania z ognisk ekotopowych oraz hamuje powstawanie fali pobudzeń, tzw. re-entry, podnosi próg defibrylacji i jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom migotania komór po skutecznej defibrylacji.

Wskazania:

- jak dla amiodaronu, gdy nie jest on dostępny lub istnieją przeciwwskazania do jego podania.

W przypadku schorzeń nerek lub wątroby istnieje ryzyko zatrucia!

Siarczan magnezu (Magnesium sulfuricum 20% - fiolka 2,0 g w 10 ml)

Dawkowanie:

- 25–50 mg/kg mc.

- maksymalnie 2,0 g w ciągu 10–20 min i.v.

Wskazania:

- migotanie komór oporne na defibrylację (jeżeli możliwa hipomagnezemia)

- częstoskurcz komorowy (jeżeli możliwa hipomagnezemia)

- torsades de pointes

- udokumentowana hipomagnezemia.

Wapń (10% chlorek wapnia - amp. 1000 mg w 10 ml)

Dawkowanie:

- 20 mg/kg mc. (0,2 ml/kg mc.)

Wapń jest niezbędny do prawidłowej kurczliwości mięśnia sercowego, jednakże jego rutynowe stosowanie w NZK nie poprawiło wyników leczenia pacjentów z NZK; kilka badań dowiodło akumulację wapnia w cytoplazmie komórek tuż przed ich śmiercią. Po okresie niedokrwienia w czasie reperfuzji wapń w cytoplazmie komórek wydaje się przyczyniać do śmierci komórek. Duże stężenie może powodować zaburzenia rytmu serca i pogorszyć rokowanie neurologiczne.

Wskazania:

Podawanie wapnia w czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych nie jest polecane. Jest on wskazany tylko w leczeniu udokumentowanej hipokalcemii, hiperkalemii, hipermagnezemii oraz w przedawkowaniu blokerów kanału wapniowego.

Literatura:

- Andres J., Wytyczne Resuscytacji 2015, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2016
- European Pediatric Advanced Life Support - ERC Guidelines 2015 Manul Course

- Czukowska-Milanova L., Gucwa J., Madej T., Cebula G., Guła P., Leki w resuscytacji pediatrycznej (http://nagle.mp.pl/resuscytacja/dzieci/dzieci_artykuly/79830,leki-w-resuscytacji-pediatrycznej)