O błędach interpretacyjnych i izoprenalinie w TdP

 

Wszyscy wiemy, że czytając Wytyczne ERC, nie zawsze wszystko jest zero-jedynkowe. Czasami popełniamy tzw. błędy interpretacyjne z różnych powodów.

Ja taki błąd również popełniłem :)

Naciąłem się na tym jak "młody" na swoim pierwszym dyżurze w ZRM, któremu powiedziano, że trzeba dolać płynu do "kogutów" (sygnałów), albo dopompować powietrza do kółek od noszy :D

No, ale zacznę od początku jak do tego doszło, zanim przejdę do sedna.

22 października opublikowano Wytyczne ERC 2025. Na swoim najbliższym dyżurze zacząłem je czytać i zatrzymałem się na chwilę przy algorytmie postępowania w częstoskurczach u dorosłych.

Między wyjazdami przeglądam sobie ten algorytm i nagle widzę coś nowego: pacjent stabilny, QRS szerokie, niemiarowe, a jeśli to polimorficzny VT z wydłużeniem QT, to:

▪️ podaj Mg²⁺ 8 mmol IV w ciągu 10 min (to już znamy z ERC 2015/2021)
▪️ rozważ izoprenalinę lub czasową stymulację serca w celu przyspieszenia czynności serca (WTF‼️)
▪️ unikaj amiodaronu (ok, wiadomo - amiodaron wydłuża QT, więc nie wolno go wtedy podawać).

I w tym momencie myślę:

"Jak ku***?! Izoprenalina to przecież lek dedykowany w bradykardii! A ja czytam algorytm postępowania w częstoskurczach! To bez sensu - mam podać w szybkim rytmie lek, który jeszcze bardziej przyspieszy akcję serca? Jeszcze ta stymulacja? Może chodzi o overdrive pacing, ale to nie wynika jasno z kontekstu."

Pomyślałem: "Pewnie błąd redakcyjny." Zerknąłem jeszcze raz do Wytycznych (bazowałem na wersji angielskiej, pełnej) i rzeczywiście, niewiele tam wyjaśnienia, dlaczego, jak i po co.

Nie zastanawiając się dłużej, jak głupek, napisałem grzecznego maila do ERC i PRC, zgłaszając możliwy błąd w algorytmie postępowania w częstoskurczach.

Ale coś mi nie dawało spokoju:

▪️ po pierwsze - przecież to mega mózgi pisały te Wytyczne, więc raczej błędu tam nie ma
▪️ po drugie - w tym samym czasie trwał kongres w Rotterdamie, więc gdyby coś było nie tak, ktoś na pewno by to zauważył.

Nie lubię żyć w niepewności, więc postanowiłem zgłębić temat i dokształcić się, żeby dokładnie zrozumieć, dlaczego ta informacja pojawiła się w Wytycznych.

W Wytycznych ERC do tego tematu znajdziemy taki zapis:

"For patients with polymorphic VT, precipitating factors should be sought and removed. In case there is a prolongation of the QTc interval at baseline, IV Mg²⁺ and K⁺ infusion might help. Also, increasing heart rate with isoproterenol* or temporary pacing should be considered."

Tłumacząc:

"U pacjentów z wielokształtnym częstoskurczem komorowym (VT) należy zidentyfikować 
i usunąć czynniki wyzwalające. W przypadku wydłużenia odstępu QTc w zapisie wyjściowym pomocne może być dożylne podanie magnezu (Mg²⁺) i potasu (K⁺). Należy również rozważyć zwiększenie częstości akcji serca za pomocą izoprenaliny lub tymczasowej stymulacji serca."

*izoproterenol = izoprenalina

Za ten zapis odpowiada bibliografia nr 619 i 620:

▪️ Simpson TF, Salazar JW, Vittinghoff E, et al. Association of QT-prolonging medications with risk of autopsy-defined causes of sudden death. JAMA Intern Med 2020;180(5):698–706.
▪️ Jentzer JC, Noseworthy PA, Kashou AH, et al. Multidisciplinary critical care management of electrical storm: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2023;81(22):2189–206.

Zerknąłem jeszcze w Wytyczne ESC (2022) dotyczące postępowania u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca oraz zapobiegania nagłej śmierci sercowej i znalazłem tam zapis:

"U pacjentów z nabytym LQTS i nawracającym TdP, pomimo skorygowania stanów wywołujących zaburzenia i zastosowania magnezu, należy podać izoproterenol lub wdrożyć stymulację przezżylną w celu zwiększeniaczęstotliwości rytmu serca."

"Izoprenalina zwiększa częstotliwość węzła zatokowego, skraca odstęp QT."

A więc trzy lata wcześniej też to było! Po prostu mój mózg zapamiętał algorytm postępowania z ERC 2021 i całkowicie zapomniał o tym zapisie z ESC 2022; nie zakodowałem tego do głowy.

Żeby to wszystko zrozumieć trzeba dokładniej przeanalizować czym jest Torsade de Pointes (TdP).

TdP to specyficzny rodzaj polimorficznego częstoskurczu komorowego, charakteryzujący się falującymi, skręconymi wokół linii izoelektrycznej zespołami QRS w EKG. Zwykle występuje przy wydłużonym QT - wrodzonym lub nabytym (np. po lekach, przy hipomagnezemii, hipokaliemii). To zaburzenie potencjalnie groźne dla życia, mogące przejść w migotanie komór.

Istnieje takie określenie jak "pause-dependent" TdP (lub bradycardia-dependent TdP), czyli taki TdP, który jest wywoływany lub nasilany przez przerwy w rytmie serca. Takie przerwy mogą wynikać np. z: przerwy w stymulacji, spontanicznego spowolnienia rytmu, blokady przedsionkowo-komorowej z długą pauzą.

Po pauzie fazy repolaryzacji komór wydłużają się, pojawiają się wczesne depolaryzacje (EAD), które mogą wyzwolić TdP. Mówiąc prościej - TdP "lubi" wolne serce po pauzie.

Aby przerwać pause-dependent TdP, trzeba zwiększyć częstość rytmu serca, żeby uniknąć pauz 
i powstawania EAD.

Izoprenalina jako beta-agonista przyspiesza rytm serca, skracając odstęp QT i eliminując pauzy, które wywołują TdP. W praktyce nie przyspiesza ona istniejącego epizodu TdP, lecz zapobiega kolejnym, zwiększając rytm podstawowy i stabilizując repolaryzację. Podobnie overdrive pacing (tymczasowa stymulacja serca powyżej rytmu własnego) ma na celu usunięcie pauz. Chociaż TdP to częstoskurcz, podanie izoprenaliny nie pogarsza arytmii, bo jej przyczyną nie jest sama szybkość rytmu, tylko właśnie pauzy. Natomiast w innych szerokozespołowych VT (np. AF z WPW) przyspieszenie rytmu mogłoby pogorszyć stan pacjenta, dlatego tam izoprenalina jest przeciwwskazana.

W dużym skrócie - mechanizm "pause-dependent TdP":

🔹 TdP zwykle pojawia się po pauzie lub bradykardii, a nie w trakcie szybkiego rytmu
🔹 po dłuższej przerwie w biciu serca repolaryzacja się wydłuża → powstają EAD → TdP
🔹 izoprenalina skraca QT i usuwa pauzy, które wywołują TdP
🔹 nie przyspiesza istniejącego epizodu, lecz zapobiega kolejnym
🔹 overdrive pacing działa podobnie – zwiększa rytm, eliminując pauzy

Ale UWAGA (żeby nie było za łatwo)...

Izoprenalina może być stosowana tylko i wyłącznie w TdP będącym konsekwencją nabytego zespołu długiego QT (np. polekowego lub z powodu zaburzeń elektrolitowych). Jeśli poda się ją przy wrodzonym zespole długiego QT, może nasilić arytmię.

Reasumując: izoprenalina ma zastosowanie wyłącznie w nabytym LQTS z nawracającym TdP, pomimo korekcji zaburzeń i zastosowania magnezu.

Podsumowując to wszystko, można rzec, że ta część algorytmu w praktyce nie dotyczy ratowników medycznych w opiece przedszpitalnej, bo nie mamy izoprenaliny w swoim rozporządzeniu do samodzielnego stosowania ani "overdrive pacingu". Ale mimo to warto o tym wiedzieć, bo zrozumienie mechanizmu i logiki stojącej za tym zapisem pozwala lepiej pojąć, jak działa serce w TdP i dlaczego takie zalecenie znalazło się w Wytycznych ERC 2025.

Algorytm postępowania w częstoskurczach u dorosłych ERC 2025

➖➖➖➖➖

Bibliografia:

1. Viskin S, Fish R, Zeltser D, Belhassen B, Heller K, Brosh D, Laniado S, Barron HV. Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent? Heart. 2000 Jun;83(6):661-6. doi: 10.1136/heart.83.6.661. PMID: 10814624; PMCID: PMC1760887.

2. Viskin S, Fish R, Roth A, Copperman Y. Prevention of torsade de pointes in the congenital long QT syndrome: use of a pause prevention pacing algorithm. Heart. 1998 Apr;79(4):417-9. doi: 10.1136/hrt.79.4.417. PMID: 9616356; PMCID: PMC1728655.

3. Namboodiri N. Bradycardia-induced Torsade de Pointes - An arrhythmia Less Understood. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010 Oct 31;10(10):435-8. PMID: 21151381; PMCID: PMC2974330.

4. Suarez K, Mack R, Hardegree EL, Chiles C, Banchs JE, Gonzalez MD. Isoproterenol suppresses recurrent torsades de pointes in a patient with long QT syndrome type 2. HeartRhythm Case Rep. 2018 Sep 5;4(12):576-579. doi: 10.1016/j.hrcr.2018.08.013. PMID: 30581736; PMCID: PMC6301889.

5. Koh EJ, Yee XQ, Chin ML, Latib NLBA. Overdrive Pacing for Persistent Torsades de Pointes and Pulseless Ventricular Tachycardia. J Acute Med. 2024 Mar 1;14(1):42-47. doi: 10.6705/j.jacme.202403_14(1).0006. PMID: 38487758; PMCID: PMC10933591.

6. Viskin, S, Antzelevitch, C, Rosso, R. Call “the Cleaners”: How to Treat Drug-Induced Torsades de Pointes∗. J Am Coll Cardiol EP. 2015 Aug, 1 (4) 323–325.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2015.07.002

7. Tsuji Y, Yamazaki M, Shimojo M, Yanagisawa S, Inden Y, Murohara T. Mechanisms of torsades de pointes: an update. Front Cardiovasc Med. 2024 Mar 5;11:1363848. doi: 10.3389/fcvm.2024.1363848. PMID: 38504714; PMCID: PMC10948600.

8. Viskin S. Torsades de Pointes. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 1999 Aug;1(2):187-195. doi: 10.1007/s11936-999-0022-8. PMID: 11096483.

9. Bun SS, Heme N, Asarisi F, Squara F, Scarlatti D, Moceri P, Ferrari E. Prevalence and Clinical Characteristics of Patients with Torsades de Pointes Complicating Acquired Atrioventricular Block. J Clin Med. 2023 Jan 30;12(3):1067. doi: 10.3390/jcm12031067. PMID: 36769716; PMCID: PMC9917754.

10. Shimizu W, Ohe T, Kurita T, Takaki H, Aihara N, Kamakura S, Matsuhisa M, Shimomura K. Early afterdepolarizations induced by isoproterenol in patients with congenital long QT syndrome. Circulation. 1991 Nov;84(5):1915-23. doi: 10.1161/01.cir.84.5.1915. PMID: 1657447.

11. Simpson TF, Salazar JW, Vittinghoff E, et al. Association of QT-prolonging medications with risk of autopsy-defined causes of sudden death. JAMA Intern Med 2020;180(5):698–706. https://doi. org/10.1001/jamainternmed.2020.0148

12. Jentzer JC, Noseworthy PA, Kashou AH, et al. Multidisciplinary critical care management of electrical storm: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2023;81(22):2189–206. https://doi.org/ 10.1016/j.jacc.2023.03.424.

13. Soar J, Böttiger BW, Carli P, Jiménez FC, Cimpoesu D, Cole G, Couper K, D'Arrigo S, Deakin CD, Ek JE, Holmberg MJ, Magliocca A, Nikolaou N, Paal P, Pocock H, Sandroni C, Scquizzato T, Skrifvars MB, Verginella F, Yeung J, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025 Oct;215 Suppl 1:110769. doi: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769. PMID: 41117572.

14. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG, Reichlin T, Schulz-Menger J, Sticherling C, Tzeis S, Verstrael A, Volterrani M; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. PMID: 36017572.