Postępowanie w urazowym uszkodzeniu mózgu (TBI - Traumatic Brain Injury) wg wytycznych TCCC 2026

Poniżej przedstawiam tłumaczenie własne oraz omówienie praktycznych elementów postępowania w urazowym uszkodzeniu mózgu na podstawie wytycznych TCCC, które zostały zaktualizowane w maju 2026 roku.

🧠 Ocena i leczenie podejrzenia łagodnego urazu mózgu / wstrząśnienia mózgu powinny zasadniczo zostać odroczone do etapu Prolonged Casualty Care (PCC) lub dalszych faz opieki.

🧠 Podejrzewaj umiarkowane lub ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu, jeśli:

🔹 występuje brak zdolności do wykonywania prostych poleceń (np. pokazania kciuka, dwóch palców lub mrugnięcia) utrzymujący się powyżej 10 minut po urazie oraz podejrzenie urazu głowy bez innej uchwytnej przyczyny zaburzeń neurologicznych
🔹 przyczyna nieprawidłowego badania neurologicznego jest niepewna, należy przyjąć, że pacjent może być we wstrząsie krwotocznym i należy go odpowiednio leczyć.

🧠 Poszkodowanego należy ewakuować możliwie jak najszybciej do ośrodka z możliwością leczenia neurochirurgicznego, ponieważ wyniki leczenia są lepsze przy interwencji chirurgicznej wykonanej w ciągu 5 godzin od urazu.

🧠 Zapobiegaj hipoksemii (docelowa saturacja ≥92%) oraz zapewnij drożność i zabezpieczenie dróg oddechowych m.in. poprzez odpowiednie ułożenie pacjenta, odsysanie wydzieliny, użycie rurki nosowo-gardłowej, a w razie konieczności chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.

🧠 Prowadź tlenoterapię, jeśli dostępny jest tlen.

🧠 Zapobiegaj hipotensji i utrzymuj ciśnienie skurczowe >100 mmHg lub jeśli brak możliwości pomiaru dąż do obecności prawidłowego tętna na tętnicy promieniowej:

🔹 jeśli współistnieje wstrząs krwotoczny, resuscytacja wstrząsu krwotocznego ma pierwszeństwo przed leczeniem TBI; należy uzyskać dostęp IV/IO i prowadzić resuscytację zgodnie z aktualnymi wytycznymi TCCC - preferencyjnie z użyciem pełnej krwi, osocza, KKCz i płytek krwi
🔹 jeśli brak cech krwawienia, podaj 1-2 jednostki osocza (osocze nie jest wskazane w łagodnym TBI / wstrząśnieniu mózgu)
🔹 jeśli pacjent jest wentylowany i dostępne jest monitorowanie końcowo-wydechowego CO₂ (EtCO₂), należy utrzymywać EtCO₂ w zakresie 35-45 mmHg
🔹 jeśli pacjent jest wentylowany, a monitorowanie EtCO₂ nie jest dostępne, prowadź wentylację niską objętością oddechową z częstością 10 oddechów/min (1 oddech co 6 sekund)

🧠 Redukcja ciśnienia śródczaszkowego (ICP):

✅ unieś głowę i tułów >30° POD WARUNKIEM, że poszkodowany nie znajduje się we wstrząsie i jest to możliwe do wykonania
✅ poluzuj kołnierz szyjny, jeśli jest założony oraz utrzymuj głowę w osi ciała, bez rotacji szyi
✅ ściśle monitoruj pobudzenie stosując analgezję i/lub sedację zgodnie z aktualnymi wytycznymi TCCC, m.in. z wykorzystaniem ketaminy, esketaminy, paracetamolu, meloksykamu oraz suzetriginy; ketamina pozostaje preferowaną opcją u wielu pacjentów z TBI ze względu na korzystny profil hemodynamiczny.

🧠 Rozpoznanie i leczenie wgłobienia mózgu (objawy: anizokoria lub sztywne / poszerzone źrenice, postawa odmóżdżeniowa lub odkorowanie - patologiczne ułożenie zgięciowe kończyn):

✅ podaj 250 ml 3% lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl albo 30 ml 23,4% hipertonicznego NaCl IV/IO przez co najmniej 10 minut, następnie przepłucz linię 0,9% NaCl
✅ w razie braku odpowiedzi powtórz po 20 minutach (maksymalnie 2 dawki)
✅ monitoruj miejsce wkłucia IV/IO i przerwij podaż przy objawach wynaczynienia.

🔴 NIE stosuj hipertonicznego roztworu NaCl profilaktycznie w celu zapobiegania wgłobieniu.
🔴 Roztwór hipertonicznego NaCl NIE jest płynem resuscytacyjnym.

🧠 Penetrujące urazy mózgu lub otwarte złamania czaszki nie oznaczają automatycznie pacjenta w stanie bez rokowania:

🔹 załóż opatrunek osłaniający, zabezpieczający ranę przed wtórnym zanieczyszczeniem
🔹 jeśli występuje aktywne krwawienie z rany lub jej brzegów, zastosuj gazę hemostatyczną powierzchownie i utrzymuj delikatny ucisk

🔴 NIE upychaj materiału opatrunkowego do jamy rany (nie wykonuj wound packingu w tej okolicy!)
🔴 NIE zamykaj rany staplerami ani szwami.

✅ Dopuszczalne jest delikatne płukanie widocznych zanieczyszczeń 0,9% NaCl lub wodą zdatną do picia pod niskim ciśnieniem
✅ Podaj antybiotyki, np. ceftriakson 2 g IV/IO/IM lub cefadroksyl PO, jeśli pacjent może przyjmować leki doustnie

🧠 Ponownie oceniaj stan neurologiczny co 5-10 minut w celu wykrycia pogorszenia neurologicznego.

📌 W aktualizacji TCCC 2026 szczególnie mocno podkreślono znaczenie unikania hipotensji i hipoksemii u pacjentów z TBI, ponieważ nawet pojedyncze epizody niedotlenienia lub spadku ciśnienia istotnie pogarszają rokowanie neurologiczne.

BONUS: Jak przygotować 3% NaCl 250 ml?

Przygotuj 250 ml 0,9% NaCl. Następnie:

• odciągnij 57,5 ml płynu,
• dodaj 57,5 ml 10% NaCl (5 i ¾ ampułki po 10 ml).

Objętość końcowa: 250 ml.

Uzyskane stężenie: ≈ 3% NaCl.

✅ Jest to jedna z najczęściej stosowanych metod przygotowania 3% HTS z wykorzystaniem standardowych płynów dostępnych w oddziałach i ZRM.